Bliv ikke brændt

Ingen ting får dit hjerte til at løbe hurtigere end en patient, der kommer med ordene: “Doc, jeg har fået noget i øjnene! Afhængigt af stoffet kan en kemisk øjenskade udgøre en synstruende nødsituation. Som kliniker skal du genkende produkter, der kan forårsage skade på øjnene, og handle hurtigt for at minimere smerte og forhindre alvorlige komplikationer.

Kilder til kemiske skader
Kemiske skader falder typisk i to kategorier: skader forårsaget af syrer og skader forårsaget af alkalier (baser).

Syrestoffer binder sig til corneale og konjunktivale proteiner og koagulerer overfladeepitelet. Dette skaber en barriere for yderligere indtrængning, så syreforbrændinger er typisk begrænset til det overfladiske væv. Almindelige kilder til syreforbrændinger er bl.a. rengøringsmidler til toiletskåle, ældre bilbatterier og tilsætningsstoffer til svømmebassiner (muriatsyre). Svagere syrer findes i fødevarer, f.eks. eddike eller koncentreret citronsaft.

Alkaliske stoffer kan fremkalde langt alvorligere forbrændinger. Disse stoffer saponificerer hornhindens fedtkomponenter og ødelægger derved cellestrukturen. I realiteten smelter stærke alkalier hornhindeepitelet og stromaet og kan fortsætte med at trænge dybere ind i øjenvævet, selv efter det oprindelige traume. Alkaliske forbrændinger forekommer hyppigere end sure forbrændinger. Almindelige kilder er bl.a. vaskemidler og husholdningsrengøringsmidler, ammoniak, blegemiddel, klorinatorer til swimmingpools og kalk (calciumoxid, en bestanddel af cement).

Generelt kategoriserer vi syrer som stoffer, der har en pH-værdi på 6,0 eller lavere, og alkalier som stoffer, der har en pH-værdi på 8,0 eller højere. Mange andre stoffer falder imidlertid ikke entydigt ind i kategorien syre eller basisk, men kan stadig forårsage øjenskader. Alkohol er et af disse stoffer.

Afhængigt af koncentrationen kan alkohol forårsage en betydelig (om end selvbegrænsende) keratitis med en tilknyttet betændelse i øjenoverfladens strukturer. Isopropylalkohol, methanol og ethanol kan alle fremkalde denne type øjenskader. Det betyder, at alt fra hårspray til vodka er en potentiel øjenirriterende faktor. Alvorligheden af forbrændingen afhænger af væskens koncentration, og om der er andre potentielt giftige tilsætningsstoffer.

Organiske irritationsmidler, såsom stærk peppersauce eller peberspray, er også potentielle syndere af øjenskader. De irriterende stoffer i disse produkter, kaldet capsaicinoider, stammer fra peberfrugtens placenta – et hvidt væv inde i frugten, der omslutter frøene. Oleoresin capsicum er det destillerede, koncentrerede derivat af peberfrugternes placenta; det er den primære ingrediens i peberspray, som bruges til retshåndhævelse og personligt forsvar. Peberspray er kendt for at forårsage betydelig smerte og tåreflåd med deraf følgende epithelerosioner og er blevet forbundet med potentiel neurotrofisk skade.1,2

Feel the Burn
Det er let at blive forpustet, når man står over for en kemisk skade. Patienten har ofte stærke smerter, præsentationen kan være dramatisk, og tiden arbejder imod dig. Men den dygtige kliniker husker at anvende de relevante diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger i den rigtige rækkefølge:

Gennemblød øjet. Gør dette uanset typen af kemikalie eller varigheden af eksponeringen. Hvis patienten ringer til kontoret, skal du instruere ham i at skylle øjnene med vand (via et brusebad, et vandfontæne, en haveslange osv.) i mindst 20 minutter, før han kommer til kontoret. Hvis han ikke ringer først, skal øjnene straks skylles med vand eller saltvand, når han møder op. Dette er et kritisk spørgsmål, da rigelig skylning er med til at neutralisere skaden og forhindre yderligere skade på øjenvævet.

Indhent en anamnese. Efter (eller under) skylningsprocessen skal der indhentes en detaljeret anamnese om skadens art og om muligt om det skadevoldende stof. Hvis den er sur eller basisk af natur (eller hvis patienten er usikker på stoffet), testes konjunktivaen med lakmuspapir, og der fortsættes med at skylle, indtil pH-værdien er neutral (dvs. mellem 6,0 og 8,0).

Husk altid at indhente så detaljeret en okulær og systemisk anamnese som muligt, når situationen er blevet stabiliseret. Dette er vigtigt, da du ikke ønsker at ordinere medicinsk kontraindicerede lægemidler eller overse potentielt forvirrende okulære lidelser (f.eks. grå stær, glaukom osv.).

Fejl øjenlågsoverfladen og fornicerne. Når du har vurderet skaden med biomikroskopi, skal du feje øjenlågets overflade og fornici for alle partikler ved hjælp af en applikator med vatpinde, der er fugtet med antibiotikaopløsning. Dette er særlig vigtigt, hvis skaden involverede cement eller afløbsrens, fordi disse udgør depotansamlinger af alkalisk materiale, som fortsat vil nedbryde øjenvævet. Der skal også fjernes nekrotisk hornhindevæv eller konjunktivalt væv fra øjenoverfladen. Dette minimerer det antigeniske respons og fremmer den indledende reepithelisering i kraft af en glat, ensartet basalmembran.

Foreskrive passende midler. Indfør et stærkt cycloplegikum, f.eks. scopolamin 0,25 % eller atropin 1 %, for at afhjælpe sekundær inflammation.

Topiske kortikosteroider, såsom prednisolonacetat 1% q2-4h, kan være yderst gavnlige i de første dage efter traume.3 Steroider skal dog anvendes med omtanke, da langvarig brug (dvs. >10 dage) kan fremkalde kollagennedbrydning og corneal smeltning.4

Profylaktiske antibiotika er afgørende i tilfælde af kemisk keratitis. Topiske fluoroquinoloner (f.eks. moxifloxacin, gatifloxacin) eller aminoglykosider (f.eks. tobramycin) q.i.d. er acceptable valg.

Hvis smerten er betydelig, som den ofte er det ved kemiske skader, kan det være gavnligt at tilføje topiske ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (f.eks. ketorolac tromethamin 0,4 % q.i.d.).5 Overvej kun orale narkotiske analgetika til de mest symptomatiske personer.

Patienter med kemiske skader bør evalueres dagligt. Mens de fleste vil forbedre sig med tiden, har de med alkaliske forbrændinger den dårligste prognose og kræver ofte kirurgisk indgreb. Vær også klar over, at sekundært glaukom er en almindelig senkomplikation i forbindelse med kemiske forbrændinger.

Drs. Sowka og Kabat er medlemmer af Alcons speakers alliance. De har ingen økonomiske interesser i nogen af de nævnte produkter.
1. Zollman TM, Bragg RM, Harrison DA. Kliniske virkninger af oleoresin capsicum (peberspray) på den menneskelige hornhinde og konjunktiva. Ophthalmology 2000 Dec;107(12):2186-9.
2. Holopainen JM, Moilanen JA, Hack T, Hack T, Tervo TM. Giftige bærestoffer i pebersprays kan forårsage hornhindeerosion. Toxicol Appl Pharmacol 2003 Feb 1;186(3):155-62.
3. Donshik PC, Berman MB, Dohlman CH. Virkning af aktuelle kortikosteroider på ulceration i alkaliforbrændte hornhinder. Arch Ophthalmol 1978 Nov;96(11):2117-20.
4. Brown SI, Weller CA, Vidrich AM. Effekt af kortikosteroider på corneal kollagenase hos kaniner. Am J Ophthalmol 1970 Nov;70(5):744-7.
5. Kaiser PK, Pineda R II. En undersøgelse af aktuelle ikke-steroide antiinflammatoriske dråber og ingen trykplaster ved behandling af hornhindeafskrabninger. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 1997 Aug;104(8):1353-9.