β-blockere
β-blockere har været anvendt til behandling af patienter med LQTS siden begyndelsen af 1970’erne. Begrundelsen for brugen af β-blokkere var baseret på mistanken om, at udløsningen af hjertebegivenheder og ventrikulære takyarytmier under akut ophidselse og fysisk aktivitet var adrenergisk medieret. Kliniske observationer tydede på, at β-blokkere reducerede hyppigheden af tilbagevendende synkoper hos højrisikopatienter med LQTS. I det seneste årti eller mere er β-adrenerge blokerende lægemidler blevet den foretrukne behandling for patienter med LQTS. I 2000 foretog vi en retrospektiv analyse af kliniske data i det internationale LQTS-register for at evaluere effektiviteten og begrænsningerne af β-blokkerbehandling hos 869 patienter med LQTS, som var blevet behandlet med denne medicin.8 For hver patient blev der identificeret perioder af samme varighed før og efter påbegyndelse af β-blokkerbehandling, hvor patienterne fungerede som deres egne kontroller. De gennemsnitlige årlige hjertebegivenhedsrater i de matchede perioder før og efter påbegyndelse af β-blokkerbehandling hos probanderne og de berørte familiemedlemmer er vist i Figur 71-3. Antallet af patienter med hjertehændelser, antallet af hændelser pr. patient og hændelsesraten pr. patient pr. år blev hver især signifikant reduceret (P < .001), efter at β-blokkerbehandling blev påbegyndt hos probanderne og de berørte familiemedlemmer. Reduktionen i antallet af hjertehændelser var mest markant hos patienter med de højeste hændelsesrater før β-blokkerbehandling (fig. 71-4). Et uventet resultat var, at reduktionen i hjertehændelser med β-blokkere ikke havde et dosis-responsforhold, idet faldet i hjertehændelser med β-blokkere var ens ved lave og høje doser af de ordinerede lægemidler.
En analyse af resultaterne med β-blokkere i undergruppen af 139 genotypede patienter viste, at β-blokkere havde minimal effekt på QTc-varigheden i de tre vigtigste LQTS-genotyper (LQT1, LQT2 og LQT3). β-blokkere var forbundet med en betydelig reduktion i antallet af hjertebegivenheder i LQT1 og LQT2, uden nogen tydelig reduktion i antallet af hjertebegivenheder i LQT3.
Evaluering af de faktorer, der påvirker forekomsten af hjertebegivenheder, mens patienterne tog ordinerede β-blokkere, afslørede, at risikoen var størst hos dem, der kun oplevede synkope eller afbrudt hjertestop, før de påbegyndte β-blokkerbehandling (hazardratioer i intervallet 5 til 6). Estimater af den kumulative sandsynlighed for hjertehændelser og for afbrudt hjertestop eller død over tid, mens patienterne tog ordinerede β-blokkere, er vist i figur 71-4. Blandt dem, der havde symptomer før påbegyndelse af β-blokkerbehandling, vil 28 % få tilbagevendende symptomer eller dø inden for 3 år, mens de tager β-blokkere. Blandt patienter, der havde et afbrudt hjertestop før β-blokkerbehandling, vil 14 % få et nyt hjertestop (afbrudt eller dødeligt) inden for 5 år, mens de tager β-blokkere.
Vi identificerede 33 patienter med LQTS, der døde efter påbegyndt β-blokkerbehandling. 76 % af disse patienter tog deres ordinerede β-blokkere på dødstidspunktet. Blandt dem, der døde, var gennemsnitsalderen 14 ± 9 år, to tredjedele var kvinder, og QTc var længere (QTc = 0,53 ± 0,06) end hos dem, der overlevede (QTc = 0,49 ± 0,05). Disse dødsfald fremhæver flere vigtige punkter: β-blokkerbehandling forhindrer ikke absolut dødsfald som følge af LQTS, patienternes overholdelse af langtidsordination af β-blokkere er et problem, forlænget QTc er en betydningsfuld risikofaktor, og risikoen for dødsfald er høj hos kvinder, især i ungdomsårene.
Er alle β-blokkere lige effektive til behandling af LQTS? Desværre findes der meget få videnskabelige oplysninger om dette spørgsmål. Generelt foretrækker vi brugen af ikke-selektive β-blokkere som f.eks. propranolol og nadolol frem for de mere specifikke β1-blokkere som f.eks. metoprolol og atenolol. Sidstnævnte gruppe af lægemidler anvendes oftere, når patienten med LQTS har reaktiv luftvejssygdom eller bivirkninger relateret til de ikke-selektive midler såsom lethargi, søvnløshed eller ekstrem bradykardi. Selv om der ikke blev fundet en dosis-respons-effekt i vores undersøgelse af β-blokkere8 , er det vigtigt at opretholde en passende dosis af β-blokkere pr. kg kropsvægt hos børn, efterhånden som de vokser.