ARDSNet

Klinisk spørgsmål

Hvordan er en lungebeskyttende strategi med lavere tidalvolumener sammenlignet med traditionelle ventilationsprotokoller i forhold til at reducere dødelighed og respiratorfrie dage hos patienter med ALI/ARDS, der modtager mekanisk ventilation, sammenlignet med traditionelle ventilationsprotokoller?

Bottom Line

I patienter med ARDS havde ventilation med lavt tidalvolumen (initial TV 6 ml/kg PBW) lavere dødelighed og flere respiratorfrie dage.

Hovedsynspunkter

ARDS er medieret af alveolær skade fra frigivelse af inflammatoriske mediatorer. Traditionelle tilgange til mekanisk ventilation anvendte tidalvolumener på 10-15 ml/kg PBW. Flere dyreforsøg og observationsundersøgelser viste imidlertid, at disse store tidalvolumener og de deraf følgende forhøjede plateautryk var forbundet med betydelige barotraumer.

Det såkaldte ARDSNet-forsøg (Acute Respiratory Distress Syndrome Network) fra 2000 – undertiden benævnt ARMA-forsøget – blev gennemført for at sammenligne en lungebeskyttende strategi med lavere tidalvolumener på 6 ml/kg PBW (målplateautryk 25-30 mmHg) med konventionel mekanisk ventilation med tidalvolumener på 12 ml/kg PBW (målplateautryk 45-50 mmHg). De gennemsnitlige tidalvolumener på dag 1 til 3 var henholdsvis 6,2 vs. 11,8 ml/kg PBW, og de gennemsnitlige plateautryk var henholdsvis 25 vs. 33 cm H2O. Forsøget blev stoppet før tid, da armen med lave tidalvolumener viste et signifikant fald i dødelighed (31 % vs. 40 %) og flere respiratorfrie dage (12 vs. 10 dage) sammenlignet med armen med traditionelle tidalvolumener. Den absolutte risikoreduktion på 9 % korrelerer med et antal nødvendige patienter til behandling på 11 patienter for at forhindre ét dødsfald.

Dette forsøg blev undersøgt af Office of Human Research Protections (OHRP) på grund af etiske betænkeligheder, specifikt at undervisningsmaterialet som en del af den informerede samtykkeproces var utilstrækkeligt. Desuden er brugen af 12 mL/kg PBW blevet kritiseret af nogle som værende højere end standarden for pleje.

Trods forsøgets kontroverser er fordelen ved ventilation med lav Vt blevet understøttet af en nyere Cochrane-metaanalyse. ARDSNet-protokollens lave tidalvolumen ved ARDS er blevet standard for behandlingen.

Guidelines

Surviving Sepsis Campaign severe sepsis and septic shock (2016, tilpasset)

• Anbefaler målsætning af tidalvolumener på 6 mL/kg forudsagt kropsvægt ved ARDS fra sepsis (stærk anbefaling, høj evidenskvalitet)

Design

• Multicenter, parallelgruppe, randomiseret, kontrolleret forsøg
• N=861
  • Lavt tidalvolumen: Begyndende ved 6 ml/kg PBW og plateautryk ≤30cmH2O (n=432)
  • Traditionelle tidalvolumener: Begyndende ved 12 ml/kg PBW og plateautryk på ≤50cmH2O (n=429)
• Indstilling: 10 universitetstilknyttede ARDSNet-centre
• Indskrivning: Marts 1996 til marts 1999 (afsluttet før tid efter den fjerde interimsanalyse)
• Opfølgning: 180 dage eller indtil hjemmet trækker vejret uafhængigt

Population

Inklusionskriterier

• Alder ≥18 år
• Modtager mekanisk ventilation
• Diagnosen ALI/ARDS ≤36h før indskrivningen; defineret som:
  • Akut fald i PaO2/FiO2-forholdet til ≤300
  • Bilaterale lungeinfiltrater på CXR i overensstemmelse med tilstedeværelsen af ødem
  • PCWP på ≤18mmHg uden tegn på venstre atrial hypertension

Udelukkelseskriterier

• Deltagelse i andre forsøg inden for 30 dage
• Graviditet
• Forhøjet intrakranielt tryk, neuromuskulær sygdom, der kan forringe den spontane vejrtrækning, seglcellesygdom, eller alvorlig kronisk respiratorisk sygdom
• Vægt mere end 1 kg/cm højde
• Brandsår mere end 30 % af BSA
• Skønnet 6-måneders dødelighed >50%
• Anamnese på knoglemarvs- eller lungetransplantation
• Child-Pugh klasse C leversygdom

Baselinekarakteristika

• Gennemsnitsalder: 51.5 år
• Kvinde: 40,5%
• Hvid: 73%
• Sort: 17,5%
• Hispanic: 6%
• APACHE III score: 82,5
• Middel PaO2:FiO2: 136
• Gennemsnitligt tidalvolumen: 670 mL
• Gennemsnitlig minutventilation: 13,4 vs. 12,7 L/min (P=0.01)

Interventioner

Patienter, der randomiseres til at modtage mekanisk ventilation (volume-assist-control mode) med følgende strategier for tidalvolumen:

Lavere tidalvolumener startende ved 6 ml/kg PBW, reduceret trinvis med 1 ml/kg PBW for at opretholde plateautryk ≤30 cmH2O

Traditionelle tidalvolumener begyndende ved 12 ml/kg PBW, reduceres trinvis med 1 ml/kg PBW for at opretholde plateautryk ≤50 cmH2O

• Hvis plateautryk <45 cm H2O, øges tidalvolumen trinvis med 1 ml/kg PBW, indtil plateautryk ≥45 cmH2O eller tidalvolumen 12 ml/kg PBW
• Minimalt tidalvolumen: 4 ml/kg PBW; minimal arteriel pH: 7.15

Patienterne overvåges indtil dag 28 eller død for tegn på systemsvigt:

• Kredsløbssvigt: SBP ≤90mmHg eller behov for vasopressor
• Koagulationssvigt: Trombocytter ≤80.000 mm3
• Hepatisk svigt: Serumbilirubin ≥2mg/dL
• Nyresvigt: Serumkreatinin ≥2mg/dL

Resultater

Sammenligning er lavere tidalvolumener vs. traditionelle tidalvolumener.

Primære resultater

180-dages mortalitet 31,0 % vs. 39,8 % (RR 0,78; P=0,007) Ventilatorfrie dage, dage 1-28 12 vs. 10 (P=0,007) Åndedræt uden hjælp på dag 28 65,7 % vs. 55,0 % (P<0,001; NNT 9)

Sekundære resultater

Dage uden ikke-pulmonalt organ- eller systemsvigt, dage 1-28 15 vs. 15 vs. 12 (P=0,006) Dage uden kredsløbssvigt 19 vs. 17 (P=0,004) Dage uden koagulationssvigt 21 vs. 19 (P=0,004) Dage uden nyresvigt 20 vs. 18 (P=0,005) Barotraumer (ny pneumothorax, pneumomediastinum, subkutant emfysem, pneumatocele) 10% vs. 11% (P=0,43) Gennemsnitlige tidalvolumener (ml/kg PBW) 6.2 vs. 11,8 (P<0,001) Gennemsnitlige plateautryk (cm H2O) 25 vs. 33 (P<0,001) Peak inspiratoriske tryk (cm H2O) 32 vs. 39 (P<0,05)

Kritikpunkter

• I forsøget blev der undersøgt mere end blot lav Vt-ventilation; der blev også anvendt en standardiseret PEEP-protokol.
• Mortalitetsfordelen kan skyldes forbedret ilttilførsel til vævene snarere end progression af lungesygdom.
• Mortalitetsfordelen i gruppen med lav Vt kan skyldes, at den traditionelle Vt-gruppe havde unødvendig høj Vt.
• Den traditionelle Vt-gruppe blev muligvis ikke udsat for den bedst kendte behandling – en behandling med intermediært tidalvolumen (10 mL/kg PBW) blev anvendt på flere centre på det tidspunkt. Investigatorerne kan derfor have udsat deltagerne for unødig skade.
• OHRP vurderede, at undervisningsmaterialet om informeret samtykke “ikke beskrev de rimeligt forudsigelige risici og ubehageligheder tilstrækkeligt”.

Funding

Supported by the National Heart, Lung, and Blood Institute.

Forther Reading

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 Steinbrook R. “Health policy report: Hvordan ventilerer man bedst? Forsøgsdesign og patientsikkerhed i undersøgelser af det akutte åndedrætsnødssyndrom.” The New England Journal of Medicine. 2003;348:1393-1401.
2. Petrucci N og De Feo C. “Lungebeskyttende ventilationsstrategi for det akutte åndedrætsnødssyndrom.” The Cochrane Library. Publiceret online 2013-02-28. Tilgået 2013-07-18.
3. 3.0 3.1 PDF-fil – ARDSNet-protokollens referencekort over respiratorindstillinger
4. 4.0 4.1 Rhodes A, et al. “Surviving Sepsis Campaign: Internationale retningslinjer for håndtering af sepsis og septisk shock: 2016.” Critical Care Medicine. 2017;45(3)1-67.
5. 5,0 5,1 5,1 5,2 Flere forfattere. “Korrespondance: Ventilation med lavere tidalvolumener sammenlignet med traditionelle tidalvolumener ved akut lungeskade.” The New England Journal of Medicine. 2000;343:812-814.