Anæstesi og kognitive forstyrrelser hos ældre

Den kognitive svækkelse efter kirurgi, især hos ældre, har været anekdotisk værdsat af fagfolk og offentligheden i mange år. Det er et veletableret fænomen efter kardiopulmonal bypass, og nyere forskning viser, at det er et overraskende almindeligt resultat efter andre typer større operationer. Meget er fortsat ukendt om dets ætiologi, men konsekvenserne for anæstesi og kirurgi i en befolkning, der lever stadig længere, er betydelige.

Tre kliniske tilstande er værd at diskutere og skal skelnes fra hinanden, nemlig delirium, demens og postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD).1

Delirium

Delirium er det akutte indtræden af forstyrret mental funktion; det er overraskende almindeligt hos ældre indlagte patienter, og tidsforløbet er ofte kort. Bevidsthedsforstyrrelser kan være et kendetegn. Visuelle hallucinationer kan forekomme med flygtige vrangforestillinger. Angst og ængstelse er almindeligt forekommende. Der er en døgnvariation af symptomerne med en række forskellige adfærdsmønstre, fra aggression til tilbagetrækning (hvilket fører til en fejlagtig diagnose af depression).

Der kan være en prædisponerende årsag, f.eks. urinvejsinfektion eller brystinfektion, eller det kan være relateret til stoffer, herunder alkohol- eller koffeinabstinenser. Især lægemidler med antikolinergisk virkning er impliceret i delirium. Mange lægemidler, herunder digoxin, thiaziddiuretika og kortikosteroider, har en let antikolinerg virkning, som, når de anvendes i kombination med andre lægemidler med lignende virkninger, kan bidrage til delirium. Opioider, sedativa og forstyrrelser af calcium-, natrium- og glukosehomøostase er også associerede faktorer. Manglende kommunikation kan være en konsekvens af tab af proteser, briller eller høreapparater; dette kan føre til en fejlagtig diagnose.

Demens

Demens henviser til en række kroniske organiske hjernesyndromer, der er forbundet med irreversibel patologi; delirium forveksles ofte med demens. Mange af årsagerne til demens er forbundet med en svigt i den kolinerge transmission; derfor er patienterne meget følsomme over for antikolinergiske lægemidler. Anticholinesteraser anvendes hos nogle patienter for at forbedre den kognitive funktion. I sin lettest genkendelige form viser demens sig som en global forringelse af de kognitive evner i fravær af bevidsthedsforstyrrelser, dvs. patienten, der reagerer hensigtsmæssigt, når han eller hun præsenteres, men som tydeligvis tager fejl af, hvor han eller hun befinder sig, når han eller hun bliver stillet nogle få enkle spørgsmål under det præoperative besøg.

Selve karakteren af hospitalsindlæggelse, især i forbindelse med akut- eller traumekirurgi, betyder, at der kan forekomme delirium hos patienten med demens. Sidstnævnte anses faktisk for at være en risikofaktor for førstnævnte. Det er imidlertid vigtigt, at der tages behørigt hensyn til den potentielt reversible del (delirium) af symptomkomplekset, før man antager, at patientens problemer er en uundgåelig følge af demens. I praksis er det vigtigt, at en sikker diagnose af demens stilles af de kommunale tjenester (f.eks. praktiserende læge, plejehjem), snarere end i en akut postoperativ situation.

Diagnosen og de kliniske træk ved demenssygdomme ligger uden for rammerne af denne artikel. Det er tilstrækkeligt at sige, at der er en række sygdomme, hvor demenssygdomme er et kendetegn. Alzheimers sygdom er et af de vigtigste eksempler på en progressiv kronisk tilstand, der er forbundet med kognitiv tilbagegang. Kronisk svækkelse forekommer også ved Parkinsons sygdom og udbredt cerebrovaskulær sygdom.

Afgørende vurdering

Det er vigtigt at vurdere sværhedsgraden af kognitive forstyrrelser. Mini-Mental State Examination (MMSE) er en test af den globale kognitive funktion2 , som kan udføres ved sengekanten. Den består af en række spørgsmål om orientering og enkle kommandoer til vurdering af forståelsen (tabel 1). Variationer i MMSE gør det muligt at foretage en sammenligning med tiden og måle fremskridt efter sygdom eller operation. MMSE scorer ud fra i alt 30 point, hvor der tildeles point for korrekte svar i de forskellige aspekter af den testede funktion. En MMSE-score på <23 er ikke diagnostisk for demens, men giver støtte for demens. Mindre alvorlige forringelser af MMSE-scoren (f.eks. 26-29) indebærer en vis grad af kognitivt underskud, som, selv om det ikke er tegn på demens, kan have betydning for den postoperative behandling. Det er ved at blive klart, at selv uden demens er MMSE-scorer på 28 eller derunder forbundet med en mere end 2 gange øget risiko for at udvikle postoperativt delirium sammenlignet med scorer på 29 eller 30. Specifikke opmærksomhedsunderskud synes at være forbundet med en endnu større øget risiko3 .

Det kan være vanskeligt at retfærdiggøre udførelsen af en komplet MMSE hos en asymptomatisk præoperativ patient. Det er dog rimeligt at antage, at en patient, der ikke er i stand til at huske simple oplysninger vedrørende tid og sted (f.eks. dato eller hospital), vil score betydeligt mindre end de maksimale 30 point. Sådanne oplysninger kan være af alvorlig klinisk betydning, når det drejer sig om at forudsige muligheden for postoperativ forvirring.

Det tidsmæssige forløb af akut kognitiv dysfunktion, som vurderet med serielle MMSE-målinger efter større operationer, er blevet beskrevet. Duggleby og Lander4 vurderede 66 patienter efter hofteartroplastik i flere dage, idet de foretog serielle MMSE-undersøgelser. Fire patienter gennemførte ikke undersøgelsen af årsager, der muligvis kan tilskrives forvirring, og der er ikke registreret nogen oplysninger om anæstesiteknik. Dataene er imidlertid slående. Mere end en fjerdedel af disse patienter havde MMSE-scoringer <26 på den tredje postoperative dag, og selv på dag 5 var MMSE-scoringerne hos nogle få patienter ikke vendt tilbage til det præoperative niveau. Disse patienter var relativt unge (gennemsnitsalder 64,8, interval 50-80).

Postoperativ kognitiv dysfunktion

POCD er til forskningsformål blevet defineret som en forringelse af præstationen i et batteri af neuropsykologiske tests, som ville kunne forventes hos <3,5 % af kontrollerne. Dette tørre statistiske udsagn svarer til et katastrofalt tab af kognitive evner; det er forskellen mellem en person, der er i stand til at leve selvstændigt, og en, der ikke er det, og det er forskellen mellem en person, der er i stand til at leve selvstændigt, og en, der ikke er det. POCD kan med fordel defineres som en langsigtet, muligvis permanent, invaliderende forringelse af de kognitive funktioner efter en operation. Man hører af og til udsagnet om, at “bedstefar aldrig var den samme efter sin operation”, og det kan afspejle lægmandens opfattelse af POCD. Det er vanskeligt at få et pålideligt skøn over, hvor udbredte og invaliderende sådanne tilstande er. Derfor har forskerne i International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction valgt at definere tilstanden ud fra en statistisk abnormitet snarere end ud fra særlige kliniske træk.

Forskning i POCD er fyldt med problemer. Overholdt over tid vil en del af den ældre befolkning under alle omstændigheder lide kognitiv tilbagegang, og nogle undersøgelser vanskeliggøres af manglen på en passende kontrolgruppe. Desuden kan udviklingen af andre patologier i løbet af undersøgelsesperioden påvirke resultaterne. De test, der anvendes til at påvise POCD, varierer fra undersøgelse til undersøgelse, hvilket gør det vanskeligt at foretage sammenligninger. Testenes sværhedsgrad i sig selv er vigtig – er de for lette, kan de ikke påvise mere subtile grader af svækkelse, og er de for svære, afskrækker de forsøgspersonen og påvirker dermed præstationen i testene. Desuden er præstationen i kognitive tests følsom over for det miljø, hvori de udføres, den måde, hvorpå de administreres, forsøgspersonens humør på det pågældende tidspunkt og antallet af gange, de administreres. Der skal tages hensyn til alle disse faktorer ved fortolkningen af dataene. Det er ikke let at rekruttere patienter til at deltage i undersøgelser af POCD. Patienter, der føler, at de kan være sårbare over for kognitiv tilbagegang, kan vælge ikke at deltage eller trække sig tilbage senere, hvis de føler, at deres kognitive præstationer er blevet forværret. Postoperativ depression og copingmekanismer kan også spille en rolle; subjektiv rapportering af kognitiv svækkelse er mere almindelig end den, der påvises ved testning.5

Trods disse vanskeligheder er der gennemført en del forskning på dette område. Den største undersøgelse af POCD, der er gennemført til dato, i en kohorte på mere end 1200 patienter på over 60 år, fandt en forekomst af POCD på ∼25% ved 1 uge og 10% ved 3 måneder postoperativt.6 Yderligere opfølgning af de berørte patienter viste, at forekomsten af kognitive problemer til sidst faldt i retning af forekomsten i matchede kontroller, men at ∼1% havde uløste POCD op til 2 år efter operationen. De ældre patienter inden for undersøgelsen viste en højere forekomst, nærmest en ud af tre i den relativt lille gruppe på over 80 år, og yderligere undersøgelser har vist en tilsvarende mindre risiko hos yngre patienter.7 Det er klart, at stigende alder i sig selv er en risikofaktor for udvikling af POCD.

Mulige årsager til POCD

Emboli

Der er meget, der tyder på, at multiple cerebrale emboli er årsag til kognitiv forringelse efter kardiopulmonal bypass. Selv om mange andre typer kirurgi ikke indebærer en så direkte risiko for cerebral embolisering, forekommer det ikke desto mindre plausibelt som en forårsagende faktor.

Perioperative fysiologiske forstyrrelser

Biokemiske forstyrrelser, navnlig hyponatriæmi, er en velkendt årsag til postoperativt delirium. Der er imidlertid ingen dokumentation for, at biokemiske forstyrrelser forårsager langvarig POCD. Måske mere overraskende er det, at der ikke er noget bevis for, at perioperativ hypoxæmi eller hypotension, selv ganske dybtgående eller langvarig, er forbundet med POCD.6

Præeksisterende kognitiv svækkelse

Undersøgelser af POCD udelukker patienter, der allerede er kognitivt svækkede, men det er muligt at påvise en lavere risiko for POCD hos patienter med et højere intellektuelt præoperativt præoperativt præstationsniveau. Det er sandsynligt, at det omvendte er tilfældet, og at en allerede eksisterende dysfunktion øger risikoen for POCD.

Andre faktorer

Serumkoncentrationer af kendte markører for hjerneskade såsom neuronespecifik enolase og S-100 beta protein synes ikke at korrelere med udviklingen af POCD. Mange andre faktorer er blevet overvejet som værende muligvis medvirkende til risikoen. De omfatter variationer i håndteringen af anæstesimidler og andre lægemidler, ændringer i den normale binyrebarkhormonreaktion på kirurgi i alderdommen og muligheden for et “risikogen” for POCD på samme måde som Alzheimers sygdom. Der er i øjeblikket ingen gode beviser for at understøtte nogen af disse teorier.

De kendte prædisponerende faktorer for tidlig og sen POCD er opsummeret i tabel 2.

Anæstesiteknik og postoperativ kognitiv svækkelse

God perioperativ anæstesiologisk pleje betragtes som et af de vigtigste midler til at reducere postoperative komplikationer hos enhver gruppe af patienter, og det synes rimeligt at antage, at dette også gælder for POCD hos ældre patienter. Derfor er det overraskende og skuffende, at grundlæggende parametre som iltning og blodtryk ikke synes at påvirke forekomsten. Ikke desto mindre er der vigtige overvejelser for anæstesilægen, som kan påvirke den postoperative kognitive funktion.

Premedicinering

Benzodiazepiner kan forårsage desorientering og forvirring hos ældre mennesker. Overraskende nok er brugen af præoperative benzodiazepiner imidlertid forbundet med en tilsyneladende 2-dobbelt reduktion i forlænget POCD (fra 9,9 til 5 %). Dette menes at være et resultat af en forværring hos patienter, der får trukket sådan medicin akut tilbage, snarere end en direkte beskyttende virkning af lægemidlet. Patienter, der tager lægemidler til støtte for deres kognitive funktion, herunder anticholinesterasepræparater som donezepil, bør bestemt ikke få dem stoppet perioperativt. Der er grund til at tro, at pludseligt ophør af anticholinesteraser kan fremskynde kognitiv svigt, som kan være vanskeligt at vende.

Afvikling af anæstesi

Der er ingen stærke beviser for at støtte brugen af bestemte lægemidler. Der er imidlertid betydelige sammenhænge mellem tidlig POCD og både stigende varighed af anæstesien og respiratoriske komplikationer; derfor kan opmærksomheden rettes mod at undgå disse faktorer, hvor det er muligt.

Nyere forskning har især fokuseret mere på de mulige fordele ved regional anæstesi frem for generel anæstesi. Mange anæstesiologer fremmer aktivt brugen af regionale anæstesiteknikker hos ældre. F.eks. er det almindeligt, at ledproteser i de nedre lemmer udføres under regional anæstesi alene. Der kan være en række gode medicinske grunde til at anbefale regional anæstesi frem for generel anæstesi hos en given person, men selv i mangel af sådanne grunde er det ofte opfattelsen, at ældre patienter kommer sig hurtigere og med mindre kognitive forstyrrelser efter regional anæstesi. Den foreliggende dokumentation fra patienter, der er randomiseret til at modtage enten regional eller generel anæstesi, viser, at forekomsten af kognitive forstyrrelser i den første uge efter operationen faktisk er reduceret, når der blev anvendt regionale teknikker (12,7 % vs. 21,2 %); denne forskel er dog ikke vedvarende efter 3 måneder. Regional anæstesi synes ikke at være overlegen i forhold til generel anæstesi med hensyn til at forebygge længerevarende POCD.8 Den reducerede risiko for “tidlig” POCD kan have vigtige konsekvenser for fysisk genopretning, samarbejde med postoperativ behandling og længden af hospitalsopholdet.

Den seneste dokumentation, der tyder på, at patienter er i risiko for POCD som følge af indlæggelse på hospitalet, understøtter konceptet med dagkirurgi. Det er klart, at dette kun kan gennemføres, hvis støttetjenester (f.eks. kompetente pårørende, praktiserende sygeplejersker, sociale tjenester) er involveret og undersøgelser er gennemført inden indlæggelsen.

Fremtidige udviklinger

Den præcise ætiologi af POCD er fortsat uklar og genstand for yderligere forskning. Det, man ved, kan ikke desto mindre anvendes i klinisk praksis i et forsøg på at reducere forekomsten. Det er klart, at kognitiv dysfunktion i den umiddelbare postoperative periode og kognitiv dysfunktion, der varer ved i måneder eller år, er to forskellige enheder. Selv om tidlig postoperativ delirium ikke har de konsekvenser for langtidsplejen, som langvarig POCD har, kan dets tilstedeværelse forringe helbredelsen og forlænge indlæggelsen på hospitalet hos en sårbar gruppe af patienter. Anerkendelse af de særlige udfordringer ved perioperativ pleje af ældre patienter har gjort dette til et nyopstået subspeciale inden for anæstesi, inden for hvilket en bevidsthed om betydningen af kognitive resultater er vigtigst.

Det ser ud til, at en delmængde af den ældre befolkning står på toppen af en “glidebane” og er sårbar over for langvarig eller permanent kognitiv tilbagegang efter operation. Det er i øjeblikket ikke muligt at identificere, hvilke patienter der er i særlig risiko, eller hvilke elementer i processen med indlæggelse, anæstesi, operation og postoperativ pleje, der kan fremskynde forringelsen. På nuværende tidspunkt påhviler det anæstesiologer, kirurger og alle, der er involveret i den perioperative pleje af ældre patienter, at overveje risikoen for POCD, hver gang der overvejes en operation, og at drøfte spørgsmålet med patienterne og deres familier. For nogle patienter og nogle procedurer kan overvejelser om disse risici “flytte målpælene”, således at de ikke længere anser den foreslåede operation for at være i deres bedste interesse.

Forfatterne vil gerne takke professor Clive Ballard fra King’s College, London, for hans hjælp med denne artikel.