Amniotomi

Ingen mundtlig behandling (NPO) og intravenøs (IV) væske

NPO, traditionen med rutinemæssig tilbageholdelse af mad og drikke under fødslen, er blevet praktiseret i stor udstrækning tidligere. Så sent som i 1985 stod der i en obstetrisk lærebog: “Under stort set alle omstændigheder bør mad og mundtlig væske tilbageholdes under aktive veer og fødsler. “20 Den traditionelle begrundelse er at forhindre aspiration; risikoen synes imidlertid at være lav, og aspiration er ikke blevet rapporteret som en væsentlig årsag til morbiditet og mortalitet hos mødre. Fødselshjælpere, der anvender NPO-politik, bruger typisk IV-væsker. Rutinemæssige NPO- og IV-væskepolitikker mangler videnskabelig dokumentation og kan indebære risici som f.eks. immobilisering, væskeoverbelastning og moderens hyperglykæmi.7,9,21 Når de fleste kvinder har valget, foretrækker de at indtage oral væske under fødslen. Et rimeligt alternativ for en kvinde, der ikke ønsker eller har brug for IV-væske, men som måske ønsker IV-adgang senere i fødslen (dvs. til smertestillende medicin), er en heparinlås.

Enemas

Enemas i den tidlige fødsel er traditionelt blevet anvendt i den tro, at de forkorter fødslen, reducerer smerter og reducerer fækal kontaminering. Ingen undersøgelser har vist en forskel i varigheden af fødslen hos kvinder, der fik eller ikke fik et lavement. Der er ikke rapporteret om øget neonatal infektion eller øgede perineale sårinfektioner hos kvinder, der ikke har fået et lavement. Faktisk er der ingen medicinsk dokumentation, der støtter rutinemæssig brug af lavementer hos fødende kvinder.21 I en metaanalyse hedder det: “Der er ikke tilstrækkelig dokumentation til at anbefale brugen af lavementer under fødslen. Enemas genererer ubehag og genererer omkostninger, og medmindre der er evidens for at fremme brugen af dem, bør dette frarådes. “22

Perineal barbering

Perineal barbering eller barbering af kønsbehåringen under fødslen er almindeligt anvendt i nogle sammenhænge. Traditionelt blev barbering udført for at reducere sårinfektioner og for at forbedre sårtilnærmelsen. Barbering af huden mindsker imidlertid ikke kirurgiske sårinfektioner, og præoperativ rengøring uden barbering resulterer i mindre sandsynlighed for infektion. Barbering kan føre til øget ubehag efter fødslen. Rutinemæssig barbering af perineum hos fødende kvinder er hverken ønskelig eller nødvendig.1,5,23 I tilfælde, hvor den perineale behåring er lang eller tæt, kan disse hår klippes kortere, hvis det er nødvendigt for lacerationsreparation. Når de fleste kvinder har valget, foretrækker de fleste kvinder at undgå rutinemæssig perineal barbering.

Amniotomi

Amniotomi, eller bevidst bristning af fosterhinderne, er en veletableret tradition i forbindelse med fødsler i USA. De rapporterede formål med amniotomi omfatter evaluering af fostervand for meconium, lettelse af anvendelsen af interne overvågningsapparater og forkortelse af tiden under fødslen. Der er imidlertid blevet foreslået potentielle negative virkninger, herunder navleprolaps, infektion hos moderen eller fosteret, fosterlaceration eller infektion i hovedbunden, cephalohematom hos fosteret, øget caput og øget fejlstilling af fosterets kranieknogler. Dyreforsøg rapporterer større kraft af cervikal dilatation med hovedet alene, end når fostermembranerne er intakte. De fleste RCT’er viser, at amniotomi udført mellem 3 og 6 cm dilatation forkorter fødslen med 1 til 2 timer og viser en tendens til reduktion i brugen af oxytocin og 5-minutters Apgar score på mindre end 7.24 Et RCT viste, at amniotomi reducerede forekomsten af dystoci, defineret som en periode på mindst 4 timer, efter 3 cm dilatation, med en gennemsnitlig dilatationshastighed på mindre end 0,5 cm/time.25 De fleste RCT’er om amniotomi fandt sted i centre, hvor en stor procentdel af mødrene fik epidural anæstesi.24,26

I Cochrane-reviewet hedder det:

Tendensen mod en stigning i kejsersnitraten set i metaanalysen, kombineret med (upublicerede) beviser for en stigning i timetallet af fosterhjerteafvigelser og den stigning i hyppigheden af kejsersnit på grund af føtal nød, der blev observeret i et multicenterforsøg, tyder på, at vi bør dæmpe vores begejstring for en politik med rutinemæssig tidlig amniotomi. De negative virkninger af amniotomi (på FHR-tracinger og dermed på risikoen for kejsersnit på grund af fosternød) vil sandsynligvis være størst i centre, hvor elektronisk fosterovervågning (EFM) anvendes rutinemæssigt uden blodprøvetagning af fosterhovedbunden som supplement. Disse virkninger vil sandsynligvis blive dæmpet ved fosterblodprøvetagning, ved amnioinfusion i tilfælde af foruroligende variable decelerationer eller ved en kombination af begge dele. I det væsentlige indebærer dette, at der skal foretages indgreb for at minimere de sekundære virkninger af et tidligere rutinemæssigt indgreb. På baggrund af den nuværende viden synes det at være en fornuftig fremgangsmåde at reservere amniotomi til fødsler, der skrider langsomt fremad.24

Hvis der skal foretages amniotomi under fødslen, skal følgende kriterier være opfyldt:

a.

Vertex-præsentation

b.

Engagement i bækkenet; hvis der er polyhydramnios eller en uengageret præsentationsdel, er det klogt at punktere membranerne med en lille nål for at undgå navleprolaps

c.

Attende cervikal dilatation for at muliggøre en atraumatisk procedure, men mindst 3 cm dilatation

d.

Evaluering af føtale hjertetoner umiddelbart før og efter proceduren

Aktiv håndtering af veer (AML)

O’Driscoll og kolleger4 introducerede i begyndelsen af 1970’erne praksis med AML hos primigravider på National Maternity Hospital i Dublin, Irland. Det oprindelige mål med AML var at sikre, at alle patienter blev født inden for 12 timer efter indlæggelse til fødsel. AML er nu anerkendt som et nulliparat fødselsbehandlingsregime, der har holdt den primære kejsersnitfrekvens lav (5-7 %) og stabil gennem 30 år på National Maternity Hospital. I samme tidsrum er antallet af kejsersnit i USA seksdoblet i samme periode. Der har været stor interesse for at tilpasse visse aspekter af AML til amerikanske forhold.

Den irske AML-protokol gælder for nulliparøse patienter med et enkeltfødende foster i vertex-stilling; i fravær af fosterlidelse, mekonium, makrosomi, fejlstilling og større blødninger; omfatter tilstedeværelse af en jordemoder under hele fødslen; og omfatter omfattende prænatal undervisning. Resultater fra fire RCT’er i USA viser i øjeblikket ikke stærk støtte for, at rutinemæssig brug af AML giver klare fordele for nulliparøse patienter. De fleste centre i USA, der anvender AML-protokollen, tilbyder ikke de fødselsunderstøttende tjenester, der er anført i de irske undersøgelser, og derfor er de opnåede resultater måske ikke lige så gavnlige. De vigtigste elementer i AML, der anvendes på National Maternity Hospital i Dublin, er som følger:

a.

Standardprogram for prænatal undervisning: Nulliparøse patienter undervises i, at når der er stillet en fødselsdiagnose, vil de højst sandsynligt føde inden for 12 timer og vil modtage konstant støttende pleje af en jordemoder.

b.

Præcis diagnose af fødsel: Ved at anvende fødselskriterierne om regelmæssige, smertefulde sammentrækninger i forbindelse med fuldstændig udspilning af livmoderhalsen, bristning af membranerne eller blodigt show, forsøger man at holde denne diagnose præcis.

c.

Amniotomi: Der foretages en amniotomi efter diagnosticering af fødslen.

d.

Kontinuerlig følelsesmæssig støtte: En sygeplejerske yder konstant sygepleje og følelsesmæssig støtte under hele fødselsprocessen.

e.

Intermitterende auskultation og bevægelse af fosteret under fødslen: Patienterne opfordres til at bevæge sig under fødslen og overvåges med mellemrum ved hjælp af føtal auskultation.

f.

Snarlig diagnose og behandling af ineffektive uteruskontraktioner: Fremskridt af veer, der ikke laver ca. 1 cm/h cervikal dilatation, behandles med iværksættelse af oxytocinaugmentation med en initial rate på 4 til 6 mU/min og øges i disse intervaller indtil en maksimal infusionsrate på 34 til 40 mU/min. Disse doser ville blive betragtet som høje, overdrevne eller farlige på de fleste amerikanske hospitaler. Patienterne i Dublin får ofte lov til at være uden for monitoren (der anvendes intermitterende auskultation) og ud af sengen, mens de får oxytocin, hvilket sandsynligvis påvirker resultaterne. Oxytocin startes også almindeligvis i anden fase, når fremskridtet og nedstigningen er langsom.

g.

Continuous Internal Medical Audit: Hver nulliparøs fødselsjournal gennemgås ugentligt for at overvåge, om protokollen for fødselsstyring overholdes.

Det største amerikanske forsøg med AML, som forsøgte at replikere hele den irske model, viste ikke et fald i kejsersnitfrekvensen.27 Der var store forskelle med hensyn til kontinuerlig elektronisk FHR-overvågning, ambulation under fødslen og i styringen af anden fase, hvor kejsersnitfrekvensen var otte gange højere end i de irske undersøgelser. Indledning af oxytocin i anden fase var en nøglefaktor. En metaanalyse af de tre bedste nordamerikanske undersøgelser af AML viste et fald i den primære kejsersnitfrekvens på 34 % (odds ratio , 0,66; 95 % konfidensinterval , 0,54-0,81), hvilket gør komponenterne i AML værd at overveje i den familiecentrerede barselspleje.28