Abstract
Baggrund. Marjolins ulcus er en sjælden, aggressiv kutan malignitet, der primært opstår i brandsår, men som også kan forekomme i andre artyper. Pladecellekarcinom er den hyppigste variant, og selv om den maligne degeneration normalt tager lang tid, kan den udvikle sig akut. Case Report. en 30-årig mand, der udviklede Marjolins ulcus akut i et højre postaurikulært ar efter mastoideektomi og incision og drænage af en mastoidabsces. Så vidt vi ved, er denne rapport den første, der beskriver et Marjolins ulcus i et postaurikulært kirurgisk ar. Det er dog blevet rapporteret i andre områder i hoved og hals. Konklusion. Marjolins ulcus er mest almindeligt observeret efter ar efter forbrændinger, men det kan observeres efter alle typer ar, da vores patient udviklede et SCC med et postoperativt ar. Tidlig diagnose er vigtig, og der bør foretages en biopsi på ethvert ikke-helende sår eller kronisk sår, der undergår en pludselig ændring. Der bør tages vævsprøver fra både midten og randen af såret.
1. Introduktion
Marjolins ulcus refererer til kræft, der oftest viser sig i et område med et kronisk brandsår. Marjolins ulcus er også forbundet med ikke-helende sår, venøse sår, lupus vulgaris, vaccinationsar, ar efter slangebid, kroniske osteomyelitis fistler , amputationsstumper, cystostomisteder, kroniske lymfødem, kroniske pilonidalsår , tryksår hos spina bifida-patienter , ischial bursitis , hidradenitis suppurativa , posttraumatiske ar , kirurgiske ar og ar efter koronar bypass-grafting .
De hyppigst ramte steder er de nedre ekstremiteter, efterfulgt af hoved- og halsregionen og bagkroppen . De hyppigst involverede områder i hovedet er hovedbunden og ansigtet ; i et rapporteret tilfælde var næsen påvirket , og i et andet tilfælde var halsen påvirket .
Vi rapporterer om en 30-årig mand, der udviklede Marjolins ulcus i det højre postaurikulære område kun 9 måneder efter incision og drænage af en højre mastoidabsces. Der er ikke andre rapporter om Marjolins sår i dette område til dato.
2. Præsentation af tilfælde
En 30-årig mand fra Bangladesh præsenterede sig på skadestuen med en fem dage lang historie om højre postaurikulær hævelse, der gradvist havde taget til i størrelse. Der var associeret feber og purulent udflåd fra højre øre.
Patienten havde en langvarig historie med udflåd fra højre øre og nedsat hørelse på højre øre uden tinnitus eller svimmelhed.
Patienten havde ingen medicinsk sygdom og var negativ for humant immundefektvirus.
Undersøgelse afslørede en højre mastoideal hævelse, der var fluktuerende, hyperemisk, øm og varm. Nåleaspiration afslørede 6 cc purulent væske. Den højre ydre øregang (EAC) og højre trommehindeperforation afgav purulent udflåd fra den højre ydre øregang (EAC) og højre trommehindeperforation. Ansigtsnerven var intakt ved undersøgelsen, og der var ingen palpable lymfeknuder.
Pur toneaudiometri viste et højre dybtgående blandet høretab.
Axial computertomografi af temporalknoglen viste en mastoidabsces med knogledestruktion (Figur 1).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Magnetisk resonansafbildning af hjernen viste forstærket samling i det subkutane væv og aurikulærregionen bagerst og anterosuperiør for EAC, der strakte sig til mastoidhulen og mellemørekløften. Der blev observeret et fokalt område med dural forstærkning i højre temporallap (figur 2).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Der blev stillet diagnosen højre kronisk suppurativ otitis media kompliceret af mastoidabsces.
Incision og drænage af den højre mastoidabsces med modificeret radikal mastoidectomi blev udført og afslørede, at en stor kolesteatomsæk optog mastoidhulen og strakte sig til mellemørekløften. De histopatologiske resultater var i overensstemmelse med kolesteatom (Figur 3).
Postoperativt udviklede patienten højre postaurikulær sårdehiscens. Patienten blev tabt til opfølgning i syv måneder og præsenterede senere et 4 cm x 5 cm stort højre postaurikulært sår med hævede kanter og et nekrotisk centrum (base) (Figur 4).
Computeriseret aksial tomografi viste en højre periaurikulær blødvævsmasse med en udefineret grænse (Figur 5).
(a)
(b)
(a)
(b)
Biopsier blev taget fra kanterne og midten af læsionen. Biopsien fra kanterne viste moderat differentieret pladecellekarcinom, og biopsien fra midten viste dysplasi med keratinøst materiale (Figur 6).
Da patienten efter diagnosen valgte at vende tilbage til sit hjemland, blev han ikke givet nogen endelig behandling.
3. Diskussion
Marjolins ulcus er en sjælden og ofte aggressiv kutan malignitet, der udvikler sig i tidligere traumatiseret eller kronisk betændt hud, især efter forbrændinger.
I det første århundrede var Aurelius Cornelius Celsus den første til at rapportere om udviklingen af en tumor i gamle brandsår og kroniske ikke-helende sår. I 1828 beskrev Jean Nicholas Marjolin, en fransk kirurg, et fænomen, der involverede dannelse af sårdannelser i et brandsår og opfandt udtrykket “ulcere cancroide”; beskrivelsen sagde dog ikke, at sårene var ondartede . I 1838 bemærkede Dupuytren, at der kunne opstå malignitet de novo i kroniske sår; han observerede dette fænomen hos en belgisk mand, der blev behandlet for en kræftsygdom, som var opstået på et ar efter en svovlsyreforbrænding . Navnet “Marjolins ulcus” blev første gang anvendt af Da Costa i 1903, da han definerede et ulcus opstået af brandsår som Marjolins ulcus .
Skvamuscellekarcinom er den hyppigste histologiske type blandt disse sår, efterfulgt af basalcellekarcinom, sarkom og melanom . Forholdet mellem mænd og kvinder stiger med stigende patientens alder over 50 år .
Der er blevet foreslået forskellige teorier for at forklare patogenesen for den maligne transformation af disse sår, men ingen har givet en fuldstændig forklaring. Teorien om toksiner, som foreslår, at de kroniske inflammatoriske processer, der fører til vævsskader, producerer toksiner, der kan være kræftfremkaldende, blev foreslået af Treves og Pack . Virchows teori om kronisk irritation forklarer, at ved kronisk irritation og gentagne vævsskader bliver epitelet mindre stabilt, mister kontakthæmningen og undergår maligne forandringer. Andre foreslåede teorier omfatter implantation af epitelelementer (Ribets teori), den kokarcinogene teori (Friedwald og Rose) og teorien om det immunologisk privilegerede sted. Castillo og Goldsmith foreslog, at den dårlige lymfedannelse i arvæv forringer immunovervågningen, hvilket gør det vanskeligt for kroppen at iværksætte et effektivt antigen-antistofrespons over for protoonkogener eller tumorer i ar. Arvelighedsteorien og teorien om miljømæssig og genetisk interaktion søger at forklare udviklingen af akutte Marjolinsår ved at antyde, at genetiske forskelle gør individet mere modtageligt over for miljømæssige påvirkninger, hvilket resulterer i en kort latensperiode.
Da ingen af de ovennævnte teorier fuldt ud forklarer udviklingen af Marjolins ulcus, har nogle undersøgelser foreslået en multifaktoriel teori bestående af forskellige kombinationer af de nuværende teorier.
Latency er blevet beskrevet som tiden mellem den primære patologi og bekræftelsen af en patologisk diagnose af Marjolins ulcus. Den rapporterede latenstid for udvikling af malignitet er mellem 11 og 75 år . Marjolins ulcus kan klassificeres som akut eller kronisk. I akutte ulcera sker den maligne degeneration inden for 12 måneder; i de mere almindelige kroniske ulcera sker degenerationen efter 12 måneder.
Ved akutte ulcera er ulcera oftest basalcellekarcinom og er forbundet med et mere overfladisk brandsår. Akutte maligne transformationer til SCC forekommer dog . Mange tilfælde af akut transformation, fra uger til måneder , er blevet rapporteret i litteraturen.
Med hensyn til patientens alder og brændmærkearret er patientens alder omvendt proportional med intervallet til dannelsen af kræft. Jo yngre patienten er, jo mere sandsynligt er det, at han eller hun har en latensperiode på mindre end 1 år; ældre patienter har i stigende grad en latensperiode på mere end 1 år .
Marjolins ulcus har tendens til at være mere aggressiv end andre typer hudkræft og har en højere rate af regionale metastaser . Læsioner i hoved og hals er dog forbundet med bedre overlevelse, og det samme gælder læsioner i de øvre ekstremiteter. Andre faktorer, der er forbundet med bedre overlevelse, omfatter en latenstid til malignitet på mindre end 5 år, sår forårsaget af forbrændinger, kronisk osteomyelitis, en tumorstørrelse på mindre end 2 cm og sår med en tykkelse på mindre end 4 mm .
En tidlig diagnose er afgørende. Der bør overvejes et højt mistankeindeks ved tilstedeværelse af kroniske sår, der varer længere end 3 måneder; rullede eller omvendte sårrander; ildelugtende udflåd; og en stigning i smerte, ulcestørrelse eller blødning . Biopsi af mistænkelige læsioner med henblik på histopatologi er fortsat den gyldne standard for diagnosticering . Mange undersøgelser har anbefalet biopsier af flere områder, f.eks. centrum og margener , i passende dybder .
Behandlingen af Marjolins ulcus er meget varieret. For at forhindre sårdegeneration til pladecellekarcinom er det bydende nødvendigt at sørge for tidlig og definitiv sårdækning efter forbrændinger og andre traumatiske skader. Hvis man lader store sår hele ved sekundær intention, opstår der mulighed for et kronisk ikke-helende sår og de ideelle betingelser for udvikling af et Marjolinsår. En bred lokal excision og efterfølgende hudtransplantation synes at være standardbehandlingsmetoden for de fleste forfattere . MU er mere aggressiv end primære hudtumorer; derfor anbefales nodal vurdering og bred kirurgisk excision .
4. Konklusioner
Marjolins ulcus observeres oftest efter ar efter forbrænding, men det kan observeres efter alle typer ar, da vores patient udviklede et SCC med et postoperativt ar. Tidlig diagnose er vigtig, og der bør foretages en biopsi på ethvert ikke-helende sår eller kronisk sår, der undergår en pludselig ændring. Der bør tages vævsprøver fra både midten og randen af såret.
Tidligere punkter
Summarum. Vi præsenterede et tilfælde af en 30-årig mand, der akut udviklede Marjolins ulcus Marjolins i et højre postaurikulært ar efter mastoideektomi og incision og drænage af en mastoidabsces. Så vidt vi ved, er denne rapport den første, der beskriver et Marjolins ulcus i et postaurikulært kirurgisk ar. Tidlig diagnose er afgørende, og der bør udføres en biopsi på ethvert ikke-helende sår eller kronisk sår, der undergår en pludselig ændring.
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer ingen konkurrerende interesser.
Akkreditering
Forfatterne er taknemmelige over for Ahmed Alhujaily, histopatolog på King Fahad Hospital, og Talal Almoghthawey, radiolog på Ohud Hospital.