Den dybe venetrombose (DVT) er en almindelig og potentielt ødelæggende tilstand, der kan føre til permanent invaliditet med betydelig sygelighed og endda dødelighed. Skøn over DVT-incidensen varierer fra 350.000 til 600.000, med nogle skøn så høje som 2 millioner, hvilket fører til 100.000 til 650.000 dødsfald.
I henhold til National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia vil ca. 60 % af de patienter, hos hvem der udvikles DVT, komme sig uden yderligere symptomer. 40 % vil dog få en vis grad af posttrombotisk syndrom (PTS), og hos 4 % vil der udvikle sig et alvorligt PTS. Det amerikanske venøse forum antyder, at PTS vil udvikle sig hos op til to tredjedele af patienter med DVT. Selv om sværhedsgraden af PTS kan variere, kan tegnene og symptomerne være livsstilsbegrænsende og omfatte smerter, ødemer, telangiektasier, hyperpigmentering, lipodermatosklerose og ulceration. De mere alvorlige symptomer på PTS forekommer angiveligt hos 7 % til 23 % af de berørte patienter, mens venøs ulceration ses hos 5 % til 10 % af patienterne.
PTS menes at opstå, efter at tidligere venøs trombose fører til venøs hypertension som følge af venøs obstruktion, klapskade og venøs insufficiens (refluks). Venøs hypertension kan føre til ændringer i den kapillære og lymfatiske mikrocirkulation, der forårsager kapillær lækage, fibrinaflejring, erytrocyt- og leukocyt-sekvestration, trombocytose og inflammation. Disse ændringer reducerer iltningen af hud og væv, hvilket igen forårsager de kliniske manifestationer af PTS. Faktorer, der kan resultere i PTS, omfatter bl.a:
-
Det omfang af DVT;
-
Hastigheden af rekanalisering;
-
Episoder af ipsilaterale DVT-recidiv;
-
Udstrækningen af venøs refluks; og
-
Venøs klapfunktion.
Kahn og kolleger påviste, at alder, tidligere DVT, mere omfattende DVT og sværhedsgrad efter 1 måned var de bedste forudsigere for sværhedsgraden på lang sigt.
Diagnose af posttrombotisk syndrom
Diagnosen PTS stilles, når de klassiske tegn og symptomer udvikles hos patienter med en historie af DVT. Der kan anvendes to kliniske værktøjer til at hjælpe med at måle graden af PTS: Villalta-skalaen og CEAP-klassifikationen (Clinical manifestations, Etiological factors, Anatomical distribution and Pathophysiological conditions), som ikke vil blive gennemgået her. Diagnostisk testning med kompressiv venedopplerundersøgelse er nyttig til identifikation af PTS hos patienter med klassiske tegn og symptomer, men uden anamnese på DVT. Hos patienter med en anamnese for DVT er Doppler-ultralyd nyttig til at bestemme det aktuelle omfang af DVT, graden af rekanalisering samt kollateralisering, og om invasiv behandling er af potentiel fordel.
Venøs insufficiensvurdering er vigtig til at dokumentere tilstedeværelsen og sværhedsgraden af venøs refluks. Hos patienter med trombus, der strækker sig ind i iliacalsystemet, eller hvis kliniske tegn eller symptomer tyder på en mere central involvering (bilateral involvering, anamnese med IVC-filterplacering (inferior vena cava (IVC)), overfladiske varicer på bækken- eller bugvæggen), kan yderligere billeddannelse med computertomografi eller magnetisk resonansvenografi være fordelagtig til at identificere trombusens centrale udstrækning. Mere avanceret billeddannelse giver også et overblik over anatomien og identificerer anatomiske varianter og May-Thurner-kompression og udelukker ekstrinsisk kompression fra en bækkenmasse; den er også nyttig til planlægning af potentielle adgangssteder (f.eks. mulig indre jugulær adgang, hvis der er omfattende IVC- og bækkentrombose).
Behandling af DVT
Guldstandarden i behandlingen af kronisk venøs sygdom er at kontrollere eller forbedre symptomerne, reducere ødem, venøs hypertension og refluks samt at fremme heling af venøse sår. En traditionel metode til behandling af DVT og forebyggelse af PTS-sekvenser er tilstrækkelig antikoagulation af passende varighed for at reducere tilbagevendende DVT. I forbindelse med graduerede elastiske kompressionsstrømper (ECS) har det vist sig, at dette reducerer risikoen for PTS. På et tidligt tidspunkt kan det være nødvendigt at anvende benelevation eller indlede ECS-behandling med knæstrømper med en lavere grad af 20-30 mm Hg i knæhøjde. Efterhånden som smerter, ødemer og inflammation aftager, kan patienten gå over til ECS på 30-40 mm Hg. American College of Chest Physicians anbefaler, at ECS anvendes i mindst 2 år fra starten af DVT, eller længere tid, hvis der ses en fordel. Afhængigt af PTS’ens sværhedsgrad og fordelene ved ECS kan kompressionsbehandling være livslang. Hvis der er venøse stasesår til stede, hvis de fortsætter på trods af aggressiv medicinsk behandling eller viser tegn på infektion, kan det være hensigtsmæssigt at henvise til en lymfødemklinik, en sårbehandlingsklinik og eventuelt en specialist i infektionsmedicin. Desuden kan man overveje at evaluere for overfladisk refluks og for eventuel endovenøs ablationsbehandling eller anvendelse af hestekastanjefrøekstrakt. Hos de patienter med kronisk og okklusiv venetrombose, som har posttrombotiske sequelae, der er resistente over for standardbehandlinger, bør man imidlertid overveje en mere aggressiv tilgang til forbedring af den venøse udstrømning.
Trombolytisk behandling. Trombolytisk terapis rolle i forbindelse med forebyggelse af PTS hos patienter med akut DVT undersøges i øjeblikket med ATTRACT-undersøgelsen (ATTRACT: Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter Trial) (sponsoreret af Society of Interventional Radiology og National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute). Patienter med akut DVT tildeles tilfældigt enten antikoagulation alene eller antikoagulation med trombolysebehandling, som kan omfatte brug af et farmakologisk mekanisk apparat til at fjerne DVT’en. Den rapporterede fordel er, at trombussen hurtigt fjernes og genskabes, samtidig med at den venøse ventilfunktion bevares, hvilket reducerer venøs insufficiens og dermed PTS. Forekomsten af PTS vil blive vurderet i begge kohorter for at fastslå, om trombolysebehandling er effektiv med hensyn til at reducere PTS. En gennemgang af litteraturen på PubMed viste ingen undersøgelser, der evaluerede effektiviteten af endovaskulær intervention ved kronisk DVT.
Ultralydsaccelereret trombolyse. For nylig er der blevet rapporteret om resultaterne af interventionsbehandling hos patienter med symptomatisk kronisk DVT (> 30 dage fra symptomdebut). Undersøgeren præsenterede singlecenterresultater af aggressiv behandling af symptomatisk kronisk DVT ved Veith Symposium on Vascular and Endothelial Issues 2009 i New York. Undersøgelsen viste, at når det lykkedes at få den kroniske trombus fuldstændigt gennemskåret, blev der opnået symptomatisk forbedring hos alle patienter. Under denne retrospektive gennemgang af 53 patienter blev det vist, at brugen af ultralydsaccelereret trombolyse (EkoSonic Endovascular System, EKOS Corp., Bothell, Washington) havde en positiv effekt og forbedrede resultaterne sammenlignet med standard kateterdirigeret trombolyse.
Den nøjagtige virkningsmekanisme for EKOS, og hvilke faktorer der kan føre til forbedrede resultater, er ikke helt klarlagt. I vores praksis bliver det imidlertid mere og mere tydeligt, at det er en fordel at anvende standard endovaskulære teknikker til at krydse den hårde, kroniske trombus og skabe “plads” til flowkanaler med ballonmaceration efterfulgt af ultralydsaccelereret trombolyse natten over (figur). Det er min erfaring, at dette kan føre til forbedret venøs udstrømning, og når det udføres i kombination med terapeutisk antikoagulation (enoxaparin natriuminjektion) i 8 uger og et standard ECS-regime, opnås en betydelig reduktion af symptomerne og forbedret livskvalitet. Indtil videre har vi bemærket forbedrede resultater, når enoxaparinnatriumbehandling er blevet indledt. Patienterne skal underkastes terapeutisk antikoagulation før indgrebet, og antikoagulationen skal opretholdes under hele indgrebet. Der er set langsigtet venepatent og klinisk forbedring. Der er nu patienter, som 3 år efter indgrebet har bevaret venepatentethed som vist ved Dopplerundersøgelse og ved fortsat lindring af symptomer. Succesen ved denne behandling ligger i evnen til at gennemtrænge den hårde okklusive blodprop. Dette kræver ofte tid og udholdenhed, da omfattende okklusioner, der involverer IVC-, iliac- og femoralvenerne, kan tage en hel dag, før det lykkes. Udvikling af nyere udstyr, der “mejler væk” og gør det lettere at krydse okklusionerne, ville være et betydeligt fremskridt i evnen til at behandle patienter med kronisk DVT og PTS.
Figur. Algoritme for aggressiv behandling af kronisk DVT og posttrombotisk syndrom. CBC = komplet blodtælling; CT = computertomografi; DIC = dissemineret intravaskulær koagulation; DVT = dyb venetrombose; ECS = elastisk kompressionsstrømpe; EKOS = EkoSonic Endovaskulært System; IJ = indre jugularis; IVC = inferior vena cava; MRV = magnetisk resonansvenografi; PTS = posttrombotisk syndrom
Konklusion
Sammenfattende kan man sige, at den aggressive behandling af kronisk DVT og PTS-følgesygdomme berettiger til yderligere undersøgelser. Indtil videre har denne behandling vist sig at være gavnlig. Når der er blevet skabt vellykkede flowkanaler, og der er opnået forbedret venøs udstrømning, kan der opnås forbedret livskvalitet med patientens potentielle mulighed for at vende tilbage til arbejdspladsen. Hvis der kan opnås positive langtidsresultater, kan den socioøkonomiske byrde, der er forårsaget af alvorlig PTS, reduceres. Med dedikerede interventionalister i spidsen kan byrden af kronisk DVT og PTS mindskes, samtidig med at der er håb om, at der kan opnås en forbedret livskvalitet.