CASE PRESENTATION
En 49-årig, snart pensioneret politibetjent bliver henvist til dig for at få foretaget en kataraktevaluering. Han klager over kraftig blænding, når han kører om natten. Patienten oplyser, at han aldrig har båret briller og håber at minimere sin afhængighed af dem postoperativt.
På undersøgelsen er hans synsstyrke +0,50 D = 20/50 OD og +1,50 D = 20/30 OS. Spaltlampeundersøgelsen er i overensstemmelse med posterior polær katarakt (Figur 1). Keratometriaflæsninger afslører 4,20 D og 2,60 D corneal astigmatisme (Figur 2) på henholdsvis hans højre og venstre øje.
Hvad er din kirurgiske fremgangsmåde ved en posteriort polær katarakt? Ville du anbringe en torisk IOL i tilfælde af et posteriort kapselbrud? Hvad ville din handlingsplan være for denne særlige patient?
LISA B. ARBISSER, MD
Anfødte posterior polære katarakter udvikler sig langsomt, men forårsager symptomer, der nødvendiggør operation. Jeg ville teste patientens kontralaterale øje for blænding og overveje en bilateral refraktiv tilgang.
Topografi (ideelt set med iTrace ) viser latent regelmæssig astigmatisme, som forventes at manifestere sig postoperativt, men som er maskeret af lenticular astigmatisme. Den toriske beregner (baseret på manuelle keratometriaflæsninger) viser resterende astigmatisme med AcrySof IQ Toric SN6AT5 IOL (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX), som vil nødvendiggøre perifere astigmatiske keratotomier på den stejle akse. Uden bioptik ved hjælp af LASIK og en multifokal IOL ville blended vision være den mindst brilleafhængige løsning. Da jeg ville forvente mere restcylinder på patientens højre øje, ville jeg sigte efter et resultat på -1,25 til -1,50 D på hans højre øje. Hvis det lykkes, ville jeg sigte mod emmetropi på hans venstre øje.
Jeg anser posterior polær katarakt for at være kortikal-kapsulære adhæsioner uden elasticitet i adhæsionsringen og ikke posteriort kapselagerenese. Rutinemæssige phaco-kræfter kan let rive den bageste kapsel, en komplikation, som jeg har undgået i 58 på hinanden følgende tilfælde. For det første forhindrer jeg, at det forreste kammer bliver dybere eller mindre dybdegående, indtil adhæsionen løsnes. For det andet undgår jeg at overfylde det forreste kammer, sænker flasken og løfter iris fra den perifere kapsel, før jeg aktiverer phaco-fodposition 1. Derefter hæver jeg flasken for at undgå retropulsion af iris. Dernæst fylder og stabiliserer jeg kammeret med viskoelastisk materiale, når jeg fjerner instrumenterne. Jeg hydrodelineerer kun endonukleus, og jeg undgår både hydrodissektion og al rotation af kernemateriale.
For bløde linser, som i dette tilfælde, anvender jeg en Rosen phaco splitter til at udgrave ved lag mod plakken, mens jeg aspirerer den indre kerne med phaco-spidsen (lidt eller ingen ultralyd er nødvendig). Når linsematerialet har løsrevet sig fra sin centrale adhæsion, fjerner jeg den perifere epinucleus med I/A i stedet for med phaco-spidsen, hvis dette trin er en udfordring. Jeg polerer derefter forsigtigt den bageste kapsel med en Terry-squeegee under en oftalmisk viskokirurgisk anordning (sjældent er en planlagt bageste kapsulorhexis nødvendig, hvis den er “upolerbar”) og implanterer en torisk IOL på min rutinemæssige måde.
Hvis den bageste kapsel brister, er den forreste kapsulorhexis en kritisk sikkerhedskopi. Når komplikationen erkendes tidligt, er det muligt at konvertere posteriore kapselrevner (de starter centralt) til ægte posteriore kontinuerlige curvilineære kapsulorhexer, hvilket vil gøre det muligt at foretage rutinemæssig implantation af en torisk linse. Jeg indsætter langsomt og forsigtigt IOL’en i posen og roterer linsen til den rette vinkel, inden jeg lader dens haptik åbne. Hvis den bageste kontinuerlige curvilineære kapsulorhexis ikke virker, vil jeg fremadrettet fange optikken gennem den forreste kapsulorhexis med haptikken i posen.
Når jeg har dokumenteret den medicinske nødvendighed, vil jeg anvende de samme principper på patientens medøje.
CARLOS BUZNEGO, MD
Det vigtigste spørgsmål i dette tilfælde vil være den præoperative diskussion med patienten om informeret samtykke. Da han oplyser, at han aldrig har brugt briller, vil det sandsynligvis være en udfordring at forklare, at han har corneal astigmatisme, som vil blive “afmaskeret” ved fjernelse af den astigmatiske krystallinske linse. Jeg vil understrege, at toriske IOL’er ikke fuldt ud vil korrigere hans astigmatiske refraktionsfejl, og at der sandsynligvis vil være behov for en postoperativ laserforbedring af synskorrektionen. Den øgede risiko for posteriort kapselruptur skal også tages op. Patienten skal forstå, at hvis denne komplikation skulle opstå, vil han få en konventionel monofokal linse, og hans astigmatisme vil skulle behandles med lasersynskorrektion.
Posterior polær katarakt øger risikoen for kapselruptur på grund af kataraktens sammensmeltning med den posteriore kapsel. Selv om jeg rutinemæssigt udfører hydrodissektion (med ukonserveret 1% lidocain) for at adskille en kataraktlinse fra den bageste kapsel, undgår jeg det i disse tilfælde. I stedet ville jeg udføre hydrodeliniation og bruge en kanyle til at injicere væske mellem nucleus og epinucleus. Derefter ville jeg fortsætte med en forsigtig phakoemulsifikation af kernen, men efterlade epinucleus for at beskytte kapslen. Endelig ville jeg trække kortikalrester fra periferien mod centrum for at minimere skubkræfterne på den svækkede centrale kapsel. Hvis kapslen var revet over, ville jeg ikke implantere en torisk IOL, da præcis positionering og langtidsstabilitet er afgørende med disse linser. Jeg ville snarere implantere en konventionel monofokal IOL i tre dele, med dens haptik i sulcus og dens optik fanget bag kapsulorhexis. Resterende astigmatisme ville blive behandlet med lasersynskorrektion.
JONATHAN B. RUBENSTEIN, MD
Posterior polær katarakt kræver præoperativ planlægning og passende intraoperativ behandling. Da risikoen for posteriort kapselruptur er betydeligt større i disse tilfælde, må øjenlægerne ændre deres operationsteknik. Hydrodissektion bør undgås til fordel for en blid, langsom hydrodelineation, som kan udføres i flere dybder i linsen. Jeg ville være forsigtig med ikke at overinflatere det forreste kammer, hvilket kan sprænge den bageste kapsel. Viscodissektion kan også være nyttig. Jeg ville anvende den langsomt bevægelige phaco-teknik, der er beskrevet af Robert Osher, MD, og lade det bageste linsemateriale stå tilbage til slutningen af operationen.
Det næste kliniske spørgsmål er astigmatisk håndtering. På trods af patientens sfæriske refraktionsfejl har han betydelig corneal astigmatisme på hvert øje. Han har 4,20 D regelmæssig astigmatisme på højre øje og 2,60 D regelmæssig astigmatisme på venstre øje. På grund af den posteriore polære katarakt ville jeg have to angrebsplaner. Patientens højre øje har mere astigmatisme, end der kan neutraliseres med de toriske IOL’er, der i øjeblikket er tilgængelige i USA. Ifølge www.acrysoftoricclaculator.com ville dette øje have brug for en AcrySof SN6AT5 linse med en vinkel på 66º for at korrigere ca. 2,00 D astigmatisme, kombineret med parvis 60° perifere corneal afslappende incisioner for at korrigere de resterende 2,20 D cylinder. Hvis den bageste kapsel blev beskadiget under fjernelse af den bageste polære katarakt, kunne der ikke anvendes en torisk IOL. I stedet ville jeg implantere en IOL i tre dele i den ciliære sulcus, eventuelt med bagsulcusfiksering ved at fange optikummet under en intakt anterior kapsel. Jeg ville derefter reducere den corneale astigmatisme med parvise 75° perifere corneale afslappende incisioner placeret langs 65°-aksen, efter at IOL’en var sikkert på plads.
Jeg ville gribe patientens venstre øje an på en lignende måde. Hvis den bageste kapsel fortsat var intakt, ville jeg anbringe en AcrySof SN6AT5 Toric IOL ved 113°. Den tilbageværende astigmatisme på 1,00 D kunne enten efterlades alene eller korrigeres med parvis 40° perifere corneal afslappende incisioner ved 113°. Hvis kapslen gik i stykker, ville jeg implantere en tredelte IOL i sulcus og derefter foretage parvise 65° perifere corneale afslappende incisioner ved 115°. Der kan være behov for lette ændringer i længden af de perifere corneale afslappende incisioner, hvis de klare corneale incisioner blev forlænget for at få plads til en sulcusbaseret IOL.
ABHAY R. VASAVADA, MS, FRCS(ENGLAND), OG SHETAL M. RAJ, MS
Denne patient har regelmæssig corneal astigmatisme med posterior polær katarakt. Til at måle størrelsen og aksen af den corneale astigmatisme foretrækker vi at bruge værdierne fra det manuelle keratometer. Til beregning af den sfæriske diopter bruger vi IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). AcrySof Toric IOL er nu tilgængelig uden for USA i modeller op til T9. Som en del af den præoperative rådgivning forklarer vi patienterne risikoen for en tabt kerne, flere kirurgiske indgreb og resterende refraktiv fejl samt det mulige behov for at foretage en tidlig Nd:YAG-kapsulotomi for intraoperativ posteriort kapselplaque.
Ved phakoemulsificering i sådanne tilfælde anvender vi en lukket kammerteknik. Vi injicerer viskoelastisk stof fra paracentesen, før vi trækker phacosonden/spuleringshåndstykket ud af øjet, og vi undgår at udføre kortikal spaltning af hydrodissektion. I stedet udfører vi inside-out delineation efter at have skabt en central grøft, hvilket er en teknik til sikker emulgering af polære katarakterier. Derefter emulgerer vi kernen ved hjælp af beskedne parametre og Dr. Osher’s slow-motion-teknik. Efter at have mobiliseret epinucleus ved hjælp af fokal og multikvadrant hydrodissektion, kløver vi epinucleus og cortex med bimanuel I/A. Vi løsner de centrale uklarhedsfibre i den centrale del af den bageste kapsel efter at have adskilt den perifere cortex cirkumferentielt. Ved at følge disse trin har vi reduceret vores incidens af intraoperativ dehiscens af den posteriore kapsel til ca. 6 % i tilfælde af posteriort polær katarakt.
I tilfælde af en posteriort kapselruptur udfører vi en anterior vitrektomi via en bimanuel limbisk tilgang. Hvis den lange akse af rupturen ikke var i den lodrette meridian, ville vi implantere AcrySof Toric IOL i posen, fordi materialet i denne linse gør, at den folder sig meget forsigtigt ud og efter vores erfaring ikke udvider det rupturerede område, hvis IOL’en implanteres præcist. Vi finder brugen af intrakamerat triamcinolon meget nyttig, når vi udfører en anterior vitrektomi og til at bekræfte fraværet af glaslegeme i det forreste kammer ved operationens afslutning. Vi syer hoved- og paracenteseindsnit i slutningen af operationen. I nogle få tilfælde har vi implanteret AcrySof Toric IOL i øjne med kompromitterede forreste og bageste kapsler, og linsen var stabil 1 år postoperativt.
Sektionsredaktør Bonnie A. Henderson, MD, er partner i Ophthalmic Consultants of Boston og assisterende klinisk professor ved Harvard Medical School. Thomas A. Oetting, MS, MD, er klinisk professor ved University of Iowa i Iowa City. Tal Raviv, MD, er ledende hornhinde- og refraktiv kirurg på New York Eye and Ear Infirmary og assisterende professor i oftalmologi på New York Medical College i Valhalla. Dr. Raviv kan kontaktes på (212) 448-1005; [email protected].
Lisa B. Arbisser, MD, er privatpraktiserende øjenlæge hos Eye Surgeons Assoc. PC, der ligger i Iowa og Illinois Quad Cities. Dr. Arbisser er også adjungeret lektor ved John A. Moran Eye Center ved University of Utah i Salt Lake City. Hun erkendte ingen økonomiske interesser i de produkter eller virksomheder, hun nævnte. Dr. Arbisser kan kontaktes på (563) 323-2020; [email protected].
Carlos Buznego, MD, er en kirurg i det forreste segment og stiftende partner i Center for Excellence in Eye Care i Miami. Han er også frivillig assisterende professor ved Bascom Palmer Eye Institute i Miami. Dr. Buznego kan kontaktes på (305) 598-2020; [email protected].
Shetal M. Raj, MS, er konsulent på Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Indien. Hun erkendte ingen økonomiske interesser i de produkter eller virksomheder, hun nævnte. Dr. Raj kan kontaktes på +91 79 27492303; [email protected] eller [email protected].
Jonathan B. Rubenstein, MD, er næstformand og Deutsch-familieprofessor i oftalmologi ved Rush University Medical Center i Chicago. Han erkendte ingen økonomiske interesser i de produkter eller virksomheder, han nævnte. Dr. Rubenstein kan kontaktes på (312) 942-2734; [email protected].
Abhay R. Vasavada, MS, FRCS(England), er direktør for Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Indien. Han erkendte ingen økonomiske interesser i de produkter eller virksomheder, han nævnte. Dr. Vasavada kan kontaktes på +91 79 27492303; [email protected].