Øreakupunkturbehandling af myofascielle og temporomandibulære smerter i kæbeapparatet: Et kontrolleret klinisk forsøg

Abstract

Øreakupunktur virker ved at reducere smertefulde fornemmelser med analgetisk virkning gennem mikrosystemterapi og har vist sig at være lige så effektiv som konventionelle terapier til kontrol af ansigtssmerter. Dette kliniske forsøg havde til formål at evaluere den adjuvante virkning af aurikulær akupunktur gennem en observation af udviklingen af temporomandibulære og mastikatoriske myofascielle symptomer i to grupper defineret ved de valgte terapier: aurikulær akupunktur i forbindelse med okklusalskinne (undersøgelse) og brug af okklusalskinneplade alene (kontrol). Vi har udvalgt 20 patienter, som blev tilfældigt fordelt i to grupper på ti personer. Symptomerne blev evalueret på fem forskellige tidspunkter, hver syvende dag. Vi analyserede orofacial muskel- og ledpalpation med henblik på at måle intensiteten af den oplevede smerte. Begge grupper viste et statistisk signifikant fald i muskel- og ledsymptomer (). Sammenligninger mellem grupperne viste imidlertid en ekspressiv og signifikant reduktion af symptomatologien i undersøgelsesgruppen () allerede i den første uge af behandlingen. I henhold til resultaterne, de udviklede metodologiske kriterier og den anvendte statistiske analyse er konklusionen, at aurikulær akupunkturbehandling har en synergistisk virkning på konventionel behandling med okklusalskinner. Det blev påvist, at den var effektiv med hensyn til reduktion af symptomer på kort sigt.

1. Indledning

Temporomandibulær lidelse (TMD). Det er en konjunktionssygdom, der påvirker kæbemusklerne, det temporomandibulære led (TMJ), tænderne og de parodontale og orofaciale tilknyttede strukturer . Inflammatoriske og infektiøse forstyrrelser, traumer og hormonelle ændringer er blevet nævnt som almindelige årsager til TMD . Den er ofte forbundet med parafunktionelle vaner og psykosociale lidelser . De fleste forfattere betragter samspillet mellem alle risikofaktorer og karakteriserer det som en multifaktoriel ætiologi .

TMD har vist alvorlige symptomatiske manifestationer hos 2-10 % af befolkningen, hvoraf de fleste er hos kvinder (83,7 %) . Blandt de vigtigste klager har patienterne rapporteret mastikatorisk myalgi og arthralgi . Den mest almindelige tandlægebehandling er den okklusale skinne, som sigter mod muskel-ledstabilitet og funktion . Den anses for at være en konservativ og værdifuld metode til at afhjælpe TMD-symptomer og er ofte forbundet med adjuvante terapier, såsom farmakologiske terapier . Vi har imidlertid konstateret en overdreven brug af allopatisk medicin, selvmedicinering eller receptpligtig medicin hos TMD-patienter, hvilket fører til hyppige bivirkninger og bivirkninger .

Akupunktur Analgesia/Ear Acupuncture . Akupunkturanalgesi er blevet meget bemærket i videnskabelig forskning om akutte og kroniske lidelsesundersøgelser . Vestlig medicin forklarer akupunkturanalgesi gennem blokering af smertefuld stimulus, som har vist sig at være lige så effektiv som konventionelle terapier i forbindelse med kontrol af ansigtssmerter. Dens anvendelse er blevet begrundet med den langsomt indsættende analgesi og langvarige resultater med kumulativ virkning . Videnskabeligt set sker dette ved at nociceptorernes synapser blokeres over det centrale og perifere nervesystem . Den lokale fiberstimulering frigør cortisol, endorfiner, dopamin, noradrenalin og serotonin gennem aktivering af specifikke neurale centre: rygmarven, mellemhjernen og hypofysen .

Øreakupunktur er en vigtig del af den traditionelle kinesiske medicin (TCM) , baseret på gamle begreber, der mener, at aktiviteten af alle organer og indvolde samt deres sygdomme manifesterer sig i øret, som en refleks. Derfor er det muligt at analysere, vurdere og behandle sygelige tilstande ved hjælp af ørestimuli .

Ifølge Wang er de tendinomuskulære kanaler i fodens Yang Ming, håndens Tai Yang og håndens Shao Yang tæt forbundet med det ydre øre. Desuden er alle tre Yang-kanaler i hænder og fødder tæt forbundet med øret i deres vej; omvendt er Yin-kanalerne relateret til hinanden gennem forskellige kanaler . Analgetisk virkning på afstand ville være mulig ved fysiologisk Qi og Xue-bevægelse. Ifølge Gonzáles Garcia , ville okklusion af disse kanaler forårsage smerte, mens deres frigørelse ville producere analgesi.

Flere undersøgelser har evalueret akupunkturterapeutiske tilgange, der har til formål at lindre ansigtssymptomer. De betragter akupunktur som en enkel, potentielt effektiv og nyttig teknik til TMD-behandling . De har også rapporteret, at det er et værdifuldt værktøj, der supplerer konventionelle behandlinger , med øjeblikkelig virkning på reduktion af spontan smerte og muskelømhed , hovedsagelig når det er forbundet med okklusalskinne . Som adjuverende terapi var akupunktur effektiv med hensyn til fjernelse af begrænsning af mundåbning og kontrol af muskelsmerter uden komplikationer, hvilket viser dens sikkerhed .

Få undersøgelser beskriver den specifikke analgetiske virkning af øreakupunkturteknikken. En af dem anvender laserstimulering i ørepunkterne: Shen Men, håndtag, lunge og dermis for at vurdere smertetærsklen. Således viste patienter, der har modtaget den egentlige terapi, positive resultater i forhold til patienterne i placebogruppen.

Studier rapporterer om den analgetiske effekt af traditionel akupunktur i behandlingen af kroniske orofaciale smerter. Undersøgelser om øreakupunktur, der tager hensyn til dette specifikke tema, er imidlertid sparsomme. Denne undersøgelse har til formål at evaluere udviklingen af smertesymptomer inden for en måned, hos kvinder med smerter i TMJ og mastikatoriske muskler, som er blevet underkastet adjuverende øreakupunktur sammen med behandling med okklusalskinne, og sammenligne deres resultater med resultaterne hos patienter, som kun er blevet behandlet med okklusalskinne. Endvidere har den til formål at vurdere, hvilken gruppe af patienter der var i stand til at få deres smerter reduceret hurtigere, og hvilken gruppe der havde bedre resultater ved afslutningen af interventionerne.

2. Materialer og metoder

Denne undersøgelse blev godkendt af den forskningsetiske komité ved Federal University of Juiz de Fora under nummer 1456.147.2008.

Vi blev udvalgt 20 kvinder fra tandlægeskolen ved Federal University of Juiz de Fora uden forskel på race, i alderen 18-56 år. De frivillige er blevet udvalgt og indsendt til terapi fra marts til juni 2012. De indvilligede i at deltage i undersøgelsen og underskrev samtykkeerklæringen.

Patienterne var blevet diagnosticeret med TMD gennem RDC/TMD og udvalgt efter palpation af TMJ og mastikatoriske muskler . De udvalgte patienter var blevet diagnosticeret for mindst 6 måneder siden, i betragtning af første gang de rapporterede smerter, havde smertefulde symptomer i mindst fire orofaciale strukturer og havde rapporteret centrisk og/eller excentrisk bruxisme. Udelukkelseskriterierne var følgende: ortodontisk behandling; ansigts-traumahistorie; graviditet; akupunkturfobi; brug af smertestillende/nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler; og andre understøttende terapeutiske modaliteter som psykoterapi, fysioterapi og taleterapi. Patienter, der gjorde brug af selvmedicinering, blev rådgivet til ikke at tage disse lægemidler under undersøgelsen.

De 20 patienter blev tilfældigt inddelt i to grupper: G1 (kontrol), med ti patienter, der udelukkende blev behandlet med okklusionsskinne; G2 (undersøgelse) bestod også af ti patienter, der blev behandlet med aurikulær akupunktur i forbindelse med okklusionsskinne (figur 1).

Figur 1

Studieprofil.

Den samme tandlæge var ansvarlig for den okklusale justering på akrylskinnerne (figur 2) i begge grupper og for den ugentlige opfølgning. Skinnen blev anvendt under nattesøvnen. G2-patienterne fik øreakupunktur ud over den okklusale behandling af skinnen, som vist i figur 3(a) og 3(b). Derfor anvendte den samme akupunktør elektroakupunkturlokator og stimulatorbehandling (EL30, NKL Ltd., Brusque, SC, Brasilien) og intradermale nåle på 1,0 mm i øreområdet. De valgte områder var de områder, der var relateret til analgesi og til de systemer i de berørte orofaciale strukturer. De modtog mikrosystemteknikken . Ørehuden blev renset med alkohol 70 %, og ørekanalen blev beskyttet med tørt bomuld for at undgå utilsigtet indsættelse af nålen. Den terapeutiske tilgang blev gennemført ugentligt i 5 sessioner. Hver session tog ca. 50 minutter. I løbet af sessionen blev den okklusale skinne kontrolleret og justeret, tilbageholdte nåle blev fjernet, og nye nåle blev indsat og fastgjort i det antagonistiske øre. Tilbageholdelsen af nåle i hvert øre varede i gennemsnit 5 dage.

Figur 2

Okclusalskinne (dental konventionel terapi mod bruxisme).

(a)

(b)

(a)
(b)

Vi vedtog følgende ørepunkter: Shen Men (i det trekantede fossa øre, med smertestillende og beroligende egenskaber); Mund (under roden af helix, indiceret til behandling af bukofaciale tilstande); Nyre (i den øverste region af Cymba-skallen, med regulerende egenskaber for nervesystemet og det osteoartikulære system, også til behandling af tinnitus og arthralgi); Lever (i den nederste region af Cymba, indiceret til behandling af sygdomme, der påvirker muskler, ledbånd og sener, også virkende som smertestillende og antispasmodisk); Milten (i den øverste region af Cavum, indiceret til behandling af lidelser i fordøjelsessystemet, herunder munden, hvor den åbner sig, ud over manifestationer, der involverer muskelaktivitet og -kvalitet); Maxillary og Jaw-regioner (lobule, indiceret til behandling af lidelser i maxillofacial-regionen); og San Jiao (antitragus-regionen, indiceret til behandling af ansigtsspasmer, ansigtssmerter og tinnitus) (Figur 3).

Efter lokalisering var der en elektrisk stimulering af sedation eller toning af de tilsvarende områder i et af ørerne. Vi overvejede fysiske symptomer under traditionel kinesisk medicin (TCM) anamnese og kliniske tegn observeret ved fysisk undersøgelse, pulsundersøgelse og tungevurdering, baseret på den diagnostiske teknik med otte principper, Ba Gan Bian Zheng .

Efter elektrostimulering blev intradermale nåle indsat i det antagonistiske øre og fastgjort med hypoallergen tape. Nålen blev fastholdt i 5-7 dage. Ved hver session blev højre og venstre øre skiftevis underkastet elektrostimulering og indsættelse af nåle. De frivillige blev advaret om bivirkninger, som De Qi-sensation under elektrisk stimulering eller fornemmelsen af nålens berøring.

Hver uge blev patienterne i begge grupper underkastet en subjektiv vurdering af smerte med en visuel analog skala (VAS) efter palpation af orofaciale strukturer. Patienterne blev spurgt om intensiteten af smerten, idet “10” var det maksimale niveau af udholdelig smerte og “0” var fravær af smerte. Den samme blinde undersøger foretog en vurdering af muskler (medial og lateral pterygoideus, masseter og temporalmuskel) og led (retrodiskus og kondylens laterale pol) ved at anvende 2,0 kg kraft i hver muskel og 1,5 kg i leddene . Til denne undersøgelse anvendte vi en præcisionsvægt med korrekt kalibrering og forudgående uddannelse af undersøgeren. Udviklingen af symptomerne i hvert område blev målt ved hjælp af de gennemsnitlige scorer for smerteintensitet for hver muskel og hvert led i begge grupper.

Statistisk analyse. Udviklingen af symptomerne samt effektiviteten af hver enkelt behandling blev verificeret ved en evaluering inden for gruppen, hvor resultaterne af den gennemsnitlige VAS blev underkastet en variansanalyse (ikke-parametrisk Friedman-test) for at kontrollere, om de værdier, der blev opnået i løbet af behandlingsperioden, var statistisk forskellige. For at sammenligne de to grupper anvendte vi testen af uafhængige variabler (ikke-parametrisk Mann-Whitney). Signifikansværdien var 5 %.

3. Resultater

Fordelingen af frivillige i hver gruppe i henhold til basisvariabler er vist i tabel 1.

Evalueringen af symptomer under anamnese efter TCM med kliniske tegn observeret ved fysisk undersøgelse, pulsundersøgelse og tong-evaluering viste den indledende østlige diagnose af patienterne (tabel 2).

De data, der blev opnået ved EVA og underkastet statistisk analyse, viste udviklingen af smertefulde symptomer hos TMD-patienter på fem forskellige tidspunkter i evalueringsundersøgelsen og blev repræsenteret ved den gennemsnitlige smerteintensitet vurderet i henhold til figur 4 med hensyn til orofaciale strukturer: temporale muskler (a), masseter (b), medial pterygoid (c), lateral pterygoid (d), TMJ (e) og retrodiskal TMJ (f). Udviklingen af symptomerne i begge vurderede grupper viste et statistisk signifikant fald () i muskel- og ledsymptomer under behandlingen i begge etablerede terapeutiske modaliteter (tabel 3). I den første uges behandling viste intensiteten af smerter ved palpation sig dog at være lavere i den eksperimentelle gruppe for de fleste af de evaluerede strukturer (tabel 4).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Mann-Whitney-testen gjorde det muligt at foretage en statistisk sammenligning mellem grupperne og viste, at smerteintensitetsværdierne var ækvivalente () ved første (T1) og statistisk forskellige () ved evalueringens afslutning (T5). Der var en signifikant reduktion af symptomerne i undersøgelsesgruppen i forhold til kontrolgruppen fra den anden vurdering (undtagen for temporalmusklerne i T3 og lateral pterygoid i T2, tabel 4).

4. Diskussioner

Litteraturen rapporterer TMD-prævalens hos kvinder i den erhvervsaktive alder på ca. 83,7 % . Derfor blev der i denne undersøgelse udvalgt sådanne personer for at få en homogen prøve. De undersøgte emner viste led og muskler TMJ med smerteintensitet lig med eller højere end 4,0, angivet ved VAS.

Diagnosticering af energimønster i henhold til TCM viste de mest udbredte patologier: Nyrer Yin-mangel, Milten Yang-mangel og Lever Yang ascension. Sådanne standarder er almindelige hos muskel TMD-patienter . Men selv med lignende orofaciale symptomer har TMD-patienter forskellige østlige diagnoser og ætiologi, når de klassificeres af Ba Gan Bian Zheng .

Oreakupunkturbehandling blev udført med de samme akupunkturpunkter for alle eksperimentelle patienter i overensstemmelse med den kvantitative metodologi for kontrolleret klinisk forsøg . Selv om hvert individs behov for energi kan variere, søgte vi at vælge fælles akupunkturpunkter, der ville virke på den orofaciale region og på organer og viscerale systemer, i overensstemmelse med standardiseret akupunkturmetodologi . Vi overvejede de anatomiske regioner med smertefulde manifestationer, muskelregioner, ligamenter, knogler og leddet TMD, for at retfærdiggøre ordinationen af punkter : Lever, milt og nyre, der virker på orofaciale områder . Maxillary og Jaw-regionerne i øret er velegnede til denne type sygdom, når der er en obstruktion af Qi og Xue manifesteret ved muskel- eller ledsmerter eller ved myofascielle smerteudløserpunkter, som er almindeligt forekommende hos TMD-patienter . Der kunne også opnås terapeutisk analgesi, når akupunkturpunkterne Occipital og Shen Men blev påvirket, med smertelindring gennem sedation af Yang-hyperaktivitet, især i Leveren, ofte manifesteret ved symptomer på pulserende hovedpine, tinnitus og svimmelhed .

Samt har de fleste patienter rapporteret om ændringer i deres følelsesmæssige tilstand før behandlingen, muligvis på grund af af afbrydelsen af den frie strøm af Qi og følgelig af følelser eller på grund af kompromittering af Shen. Af denne grund har vi valgt Shen Men og Lever akupunkturpunkterne for at fremme clearance og normalisering af det frie flow .

Det er sjældent at finde alvorlige bivirkninger af akupunkturbehandlingen, men nogle af dem kan være følgende: smerter fra punktering, træthed og kredsløbsforstyrrelser . I løbet af denne undersøgelse har ingen af patienterne rapporteret om alvorlige bivirkninger, bortset fra følelsen af De Qi og tilstedeværelsen af varme og af selve den elektriske stimulering, som opstod under behandlingen. Disse oplysninger bekræfter resultaterne af et projekt udført af det tyske socialsikringsvæsen, da det undersøgte de negative virkninger og komplikationer af akupunkturbehandling hos patienter med kroniske smerter. De konkluderede, at bivirkningerne er milde, hvilket karakteriserer terapien som sikker.

Terapier, der er forbundet med tandbehandling, betragtes som adjuvante . Disse bør ikke anvendes alene, når den ætiologiske tilstand ikke er kontrolleret , som ved bruxisme. Vores undersøgelse viser, at ørebehandling i forbindelse med okklusalskinne var mere effektiv end sammenlignet med isoleret skinnebehandling. Patienterne i den eksperimentelle gruppe viste en betydelig reduktion af smertesymptomer i den første evaluering, hvilket bekræfter resultatet af undersøgelser udført af nogle forfattere, der anvendes som . Denne undersøgelse er relevant, da den viser, at adjuverende terapi til øreakupunktur inducerer hurtigere forbedring og stabilitet af orofaciale symptomer.

Litteraturgennemgang viste, at nogle publikationer rejser muligheden for aggregeret placeboeffekt i akupunkturbehandling . Generelt betragter de de producerede virkninger som fysiologiske mekanismer for analgesi, der fremmes af akupunktur, men de betragter ikke placebovirkningen som en effekt af denne terapi udelukkende . Akupunktur anvendes rutinemæssigt i veterinærmedicinske og pædiatriske klinikker, og det har vist gunstige resultater i betragtning af, at disse personer ikke påvirkes af forslag af psykologisk karakter . Andre undersøgelser konkluderer, at akupunktur har fremmet en stor reduktion af smerte, hvis sammenlignet med placebo .

Vi er ikke bekendt med nogen anden undersøgelse i litteraturen, der anvender en lignende metodologi eller øreakupunkturnål til TMD-smertelindring . Men såvel som traditionel akupunktur var denne terapi i stand til at fremme større analgesi i forsøgsgruppen, hvilket bekræfter andre undersøgelser .

Resultaterne af den okklusale skinnebehandling alene i denne forskning var også plausible for muskelsmertereduktion, såvel som den undersøgelse, der evaluerede smertetærskeludviklingen i masseter- og temporalismusklerne ved hjælp af okklusale skinner . Men i et andet klinisk forsøg , blev ledsmerter ikke forbedret, når patienterne blev underlagt okklusalbehandling . Resultaterne af denne kliniske undersøgelse viser, at den smertestillende virkning af akupunktur også kunne virke på ledområder. Den betydelige smertereduktion ved palpation af den laterale pol i forsøgsgruppen skyldtes sandsynligvis den smertestillende virkning af akupunkturpunkter, der påvirker muskler og ledområder.

Begrænsningerne ved denne undersøgelse omfatter hovedsagelig det lille antal patienter, behovet for langtidsovervågning, sammenligningen med en placebokontrolgruppe og en evaluering efter behandlingen. Anvendelsen af strenge kriterier for inklusion og eksklusion og vanskelighederne ved anvendelsen af skueakupunktur er imidlertid realiteter, som bør tages i betragtning. Desuden var det vanskeligt at få patienter med smerter til at acceptere at deltage i undersøgelser i længere perioder.

Forandringer i det stomatognatiske system, især dem, der er forårsaget af smerter, har været genstand for undersøgelser i tandplejen på grund af deres multifaktorielle og komplekse ætiologi . Søgningen efter en bedre livskvalitet med kronisk symptomreduktion berettiger vedtagelsen af adjuvante terapier som f.eks. akupunktur . Øreakupunkturmikrosystemet er kun sjældent omtalt i den videnskabelige litteratur. Resultaterne af denne forskning viste imidlertid dens effektivitet i kontrol af smerte og optimering af resultaterne af okklusal terapi, ved at demonstrere synergistisk virkning med de konventionelle tandlægebehandlinger, hvilket resulterede i lavere niveauer af smerteintensitet på kort sigt.

Smerteforbedring resulterer i bedre livskvalitet. Med hurtigere og mere udtryksfulde resultater er der bedre tilslutning til behandlingen, bedre prognose og bedre fysiske og psykologiske reaktioner for patienterne. Dette kan forklares ved analgetiske resultater, der leveres af akupunkturens virkning på neurotransmittere i centralnervesystemet (vestlig opfattelse) eller ved at genoprette strømmen af Qi og Xue i kanaler og kollateraler (østlig opfattelse).

5. Konklusion

I henhold til resultaterne har vi konkluderet, at ved korttidsbehandling har øreakupunkturtilslutterbehandling reduceret smertesymptomerne ved muskel- og led-TMD hurtigere og mere signifikant end isoleret okklusalbehandling.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.

Anerkendelser

Takket være akademikerne Thais Fernandes og Amanda Buchara for deres samarbejde i forbindelse med denne forskning.