Årsager til metabolisk acidose

I praktisk talt alle CICM-eksamensopgaver præsenteres kandidaterne for en ABG (nogle gange flere), som forventer diagnosen metabolisk acidose af en eller anden art. Det er derfor vigtigt at udvikle en eller anden form for mnemoteknisk hjælpemiddel til at huske differentialdiagnosen for metabolisk acidose. På trods af sine mange åbenlyse ulemper er aniongabsklassifikationen af metaboliske syre-baseforstyrrelser et nyttigt redskab.

Den MUDPILES-mnemoniske metode viser sin alder. Der er f.eks. ingen steder plads til citrat. Dette er et problem, da flere SAQ’er (f.eks. spørgsmål 3.3 fra den anden opgave i 2013) præsenterer kandidaten for en citratbaseret acidose. P’et i PILES plejede at være “Paraldehyd”, men paraldehyd er faldet i unåde siden 1980’erne, og derfor er “Pyroglutamic acidosis” sandsynligvis en bedre erstatning. Jern er ikke i sig selv årsag til et højt aniongab (ioniseret jern er faktisk kationisk), men det kan få aniongabet til at stige, når det fjernes fra opløsningen ved at blive omdannet til jernhydroxid. Desuden er methanol og ethylenglycol ikke tilstrækkeligt forskellige til at fortjene deres egne individuelle pladser i huskesedlen (begge er giftige alkoholer). På trods af disse betænkeligheder udbredes MUDPILES-memet stadig i de medicinske uddannelser, da underviserne kynisk forventer, at deres kandidater aldrig behøver at tænke alvorligt over acidose. Det er ganske enkelt irrelevant på klinikken for hudlæsioner, i kateterlaboratoriet eller i endoskopisektionen. Når alt kommer til alt, kan man altid ringe til intensivafdelingen, hvis man ikke kan finde ud af blodgassen; de skal nok få styr på det.

En diagnostisk tilgang til metabolisk acidose

Og selv om en metabolisk acidose af den ene eller anden art optræder i stort set alle skriftlige artikler, er der kun blevet spurgt om den egentlige tilgang til metabolisk acidose én gang, nemlig i CICM-fellowship papers mørke fortid – nemlig spørgsmål 11(16) fra den anden artikel fra 2003.

1) Beregn aniongabet

• (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)
• Aniongabet opnår en diagnostisk klassifikation af metabolisk acidose
• Et forhøjet aniongab identificerer ikke-målte anioner (f.eks. laktat, ketoner, metaboliske biprodukter af toksiske alkoholer) som potentielle årsager til acidosen
• En normal aniongab identificerer ændringer i chlorid og bikarbonat som årsager til den metaboliske acidose

2) Beregn deltaforholdet

• Deltaforholdet = (ændring i aniongabet) / (ændring i bikarbonat)
• Deltaforholdet kvantificerer bidraget til acidosen fra ikke-målte anioner og klorid-bicarbonatbalance
• Denne måde, kan blandede syre-baseforstyrrelser afsløres.

3) Mål urinelektrolytter og beregn urinaniongabet (ved metabolisk acidose med normalt aniongab)

• Urinært aniongab kan bruges til at skelne mellem gastrointestinale og renale årsager til metabolisk acidose med normalt aniongab.
• Et højt urinaniongab tyder på, at der er en renal årsag til acidosen (dvs. at klorid- og ammoniumudskillelsen er uhensigtsmæssigt lav)
• En lav eller negativ urinaniongab tyder på, at der er et passende forsøg på at udskille klorid og ammonium, og at årsagen til acidosen er extrarenal.

4) Mål serumosmolaliteten og beregn det osmolære gap (ved metabolisk acidose med højt aniongab)

• Det osmolære gap vil afsløre, om der er osmotisk aktive stoffer i blodbanen, som ikke måles som en del af den normale biofysik. Disse kan være ansvarlige for den forhøjede aniongabmetaboliske acidose.
• Det osmolære gab kan indsnævre listen over differentialer