En 27-årig kvindelig sygeplejestuderende kommer akut til evaluering efter en arbejdsulykke. Hun rakte ud efter en stak papirer højt oppe på en hylde, da de faldt ned over hende; det ene ark ramte hende i ansigtet og gav hende et papirsnit hen over højre cornea. Hun tog straks til skadestuen, hvor hun blev diagnosticeret med en hornhindeafskrabning og fik en lokal antibiotisk opløsning, som hun skulle indgive fire gange om dagen.
Hun gjorde det pligtopfyldende, men hun havde fortsat smerter resten af dagen og natten igennem. Hun havde så mange smerter, at hun ikke kunne sove; hun måtte afsondre sig selv til et mørkt rum med gardinerne trukket for. Smerterne blev så uudholdelige, at hun ikke kunne fungere. Nu er hun indkaldt til oftalmologisk konsultation.
Hendes bedst korrigerede synsstyrke er 20/200 O.D. Hun har en stor central hornhindeafskrabning, et kraftigt hornhindeødem, folder i Descemets membran og en beskeden reaktion i det forreste øjenkammer. Der er ingen mucopurulent udflåd eller stromal infiltration, der tyder på en hornhindeinfektion. Det ordinerede antibiotikum var effektivt til at forebygge en sekundær infektion.
Hvorfor har patienten så ondt? Kunne det være blevet undgået? Det er klart, at lægen på skadestuen vidste, at han skulle give profylakse mod infektion; men jobbet stopper ikke her. Hvad der blev overset: brug af et cykloplegisk middel.
Når vi var under uddannelse, formidlede vores professorer et meget vigtigt aksiom, som vi den dag i dag stadig underviser vores studerende og praktiserende læger i: Man kan ikke gå galt i byen med cycloplege. Dette enkle ordsprog har reddet mange patienter fra unødig lidelse.
Hvis en patient har smerter i øjnene af næsten enhver grund (bortset fra akut vinkellukkende glaukom), og du ikke er sikker på, hvordan du skal håndtere smerten, vil brugen af et cycloplegisk middel sandsynligvis hjælpe og i værste fald sløre patientens syn en smule. I denne klumme undersøger vi videnskaben bag cycloplegia for at se, om det gamle ordsprog stadig holder stik.
Virkningsmekanisme
Cykloplegika blokerer virkningen af acetylcholin, en stimulerende neurotransmitter i det autonome nervesystem. De er derfor kendt som antikolinergiske eller antimuskariniske lægemidler.1 I øjet er acetylcholinreceptorer placeret i iris sphinctermusklen samt i ciliærlegemet. Aktivitet af disse receptorer resulterer i en sammentrækning af iris og ciliærlegemet. Cykloplegika hæmmer midlertidigt denne aktivitet, hvilket medfører lammelse af ciliærlegemet og pupillær mydriasis.
Cykloplegika er yderst effektive til at lindre smerter forårsaget af øjenbetændelse; de afslapper ciliær spasme ved at paralysere musklen. Endvidere hjælper de med at forhindre dannelse af posterior synechiae ved at mindske det område af den posteriore iris, der kommer i kontakt med den forreste linsekapsel, når pupillen er udvidet.2 Cykloplegika kan også stabilisere den blod-vandige barriere og dermed reducere mængden af celle- og flare-reaktion i det forreste kammer. Af disse grunde har cykloplegika længe været anvendt til behandling af patienter med f.eks. cornealskader og uveitis.3-6
Review of Cycloplegics
Atropin: Dette lægemiddel blev først fremstillet af belladonnaplanten, Atropa belladonna, i 1831.1 Atropin er det mest potente cykloplegiske middel, der er klinisk tilgængeligt, med en virkningsvarighed på op til 12 dage i et sundt øje. Atropin fås i 0,5 %, 1 % og 2 % oftalmiske opløsninger og en 1 % oftalmisk salve. Et anbefalet skema til atropincykloplegi har været syv til 10 applikationer inden for tre til fire dage; cykloplegi opnået efter otte instillationer var dog ikke større end efter fire instillationer i raske øjne.7 Typisk doseres atropin b.i.d. i det berørte øje. Mens atropin normalt kan afbrydes efter få dage, kan det være nødvendigt med mere omfattende brug i stærkt betændte øjne.
Scopolamin: Denne medicin, der også er kendt som hyoscin, findes i 0,25 % øjenopløsning. Selv om scopolamin har en kortere varighed af cycloplegi end atropin, er dets antimuscariniske aktivitet større end atropins på vægtbasis. Cycloplegi (målt ved akkomodationsevne) aftager generelt inden for tre dage efter behandlingen.8 Typisk dosering er b.i.d. til t.i.d. i det berørte øje.
Homatropin: Homatropin er kun ca. en tiendedel så potent som
atropin, og den cycloplegiske genopretning sker i løbet af en til tre dage.
Mens tropicamid og cyclopentolat betragtes som mydriatiske eller cycloplegiske midler, anser vi dem ikke for at være terapeutiske lægemidler og begrænser deres anvendelse til diagnostisk testning. Tropicamid anvendes bedst til rutinemæssig pupiludvidelse, og vi har set mange praktiserende læger mislykkes med at behandle patienter med uveitis korrekt, fordi de anvendte cyclopentolat som cycloplegisk middel. Cyclopentolat er ikke et tilstrækkeligt stærkt cykloplegisk middel til behandling af betydelig øjenbetændelse, så det er bedst at bruge til cykloplegiske refraktioner på børn. Vi plejer at sige, at hvad angår cycloplegi, er cyclogyl til børn.
Risici ved cycloplegi
Den mest frygtede komplikation ved anvendelse af cycloplegi er muligheden for at fremkalde akut vinkellukkende glaukom på grund af den mydriatiske virkning af disse midler. Et overfladisk forreste kammer er en risikofaktor, som bør vurderes, før der induceres mydriasis og/eller cycloplegi. Risikoen for at fremskynde et anfald efter evalueringen bør være minimal.9,10 En stor befolkningsbaseret undersøgelse viste, at forekomsten af akut vinkellukkende glaukom efter diagnostisk mydriasis kun var 0,03 %.11
Og selv om det er ualmindeligt, kan cykloplegika fremkalde mentale og neurotoksiske virkninger og kan endda i sjældne tilfælde forårsage døden.12-15 Det utal af neurogene symptomer, der induceres af cycloplegiske toksicitet, omfatter forvirring, levende visuelle hallucinationer, rastløshed, muskulær inkoordination, følelsesmæssig labilitet, akutte psykotiske reaktioner, rastløshed, ophidselse, eufori, desorientering, stupor, koma og respirationsdepression.12-15 Men der er tale om sjældne, anekdotiske rapporter. Eksponering for cykloplegika bør tages i betragtning i differentialdiagnosen af akutte forvirringssyndromer, og patienterne bør gøres opmærksomme på den sjældne mulighed for disse forekomster.
Så, hvad blev der af vores patient? Hornhindeafskrabningen syntes at heles godt, og det ordinerede antibiotikum var passende. Så vi indgav to dråber scopolamin på kontoret og sendte patienten hjem. Seks timer senere fulgte vi op med patienten pr. telefon, og hun rapporterede, at hun havde det bemærkelsesværdigt godt. Hun takkede os mange gange for at have brugt den magiske dråbe.
Selv om der i sjældne tilfælde kan være uheldige virkninger af cykloplegisk brug, er denne klasse af medicin generelt set yderst sikker. Husk, at når patienter har øjensmerter, kan man virkelig ikke gå galt i byen med cycloplege.
1. Brown JH. Atropin, scopolamin og beslægtede antimuskariniske lægemidler. In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al, eds. Goodman og Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw and Hill, 1993, kapitel 8.
2. Wang T, Liu L, Li Z, et al. Ultralydsbiomikroskopisk undersøgelse af ændringer i strukturen af det forreste øjensegment efter lokal anvendelse af cycloplegi. Chin Med J (Engl) 1999 Mar;112(3):217-20.
3. Janda AM. Ocular trauma. Triage og behandling. Postgrad Med 1991 Nov 15;90(7):51-2,55-60.
4. Torok PG, Mader TH. Hornhindeafskrabninger: diagnose og behandling. Am Fam Physician 1996 Jun;53(8):2521-9,2532.
5. Wilson SA, Last A. Håndtering af hornhindeafskrabninger. Am Fam Physician 2004 Jul 1;70(1):123-8.
6. Kaiser PK. En sammenligning af trykplaster versus ingen plaster ved hornhindeafskrabninger som følge af traume eller fjernelse af fremmedlegemer. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 1995 Dec;102(12):1936-42.
7. Stolovitch C, Loewenstein A, Nemmet P, et al. Atropine cycloplegia: Hvor mange instillationer har man brug for? J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992 May-Jun;29(3):175-6.
8. Marron J. Cycloplegia and mydriasis by use of atropine, scopolamine, and homatropine-paredrine. Arch Ophthalmol 1940;23;23:340-50.
9. Terry JE. Mydriatisk vinkellukkende glaukomekanisme, evaluering og reversering. J Am Optom Assoc 1977 Feb; 48(2):159-68.
10. Brooks AM, West RH, Gillies WE. Risikoen for at fremskynde akut vinkellukkende glaukom ved klinisk brug af mydriatiske midler. Med J Aust 1986 Jul 7;145(1):34-6.
11. Wolfs RC, Grobbee DE, Hofman A, et al. Risiko for akut vinkellukkende glaukom efter diagnostisk mydriasis hos ikke-selekterede personer: Rotterdam-undersøgelsen. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997 Nov;38(12):2683-7.
12. Jimenez-Jimenez FJ, Alonso-Navarro H, Fernandez-Diaz A, et al. Neurotoksiske virkninger induceret af topisk administration af cykloplegika. En case report og gennemgang af litteraturen. Rev Neurol 2006 Nov 16-30;43(10):603-9.
13. Kortabarria RP, Duran JA, Duran JA, Chacon JR, et al. Toxisk psykose efter cycloplegiske øjendråber. DICP 1990 Jul-Aug;24(7-8):708-9.
14. Hamborg-Petersen B, Nielsen MM, Thordal C. Toxisk virkning af scopolamin øjendråber hos børn. Acta Ophthalmol (Copenh) 1984 Jun;62(3):485-8.
15. Muller J, Wanke K. Toxiske psykoser fra atropin og scopolamin. Fortschr Neurol Psychiatr 1998 Jul;66(7):289-95.