A uretrostomia perineal é um método cirúrgico para aliviar a obstrução uretral em gatos com doença obstrutiva complicada ou recorrente do trato urinário inferior felino. Enquanto a qualidade de vida a longo prazo após a uretrostomia perineal em gatos com doença obstrutiva do trato urinário inferior felino é boa (como avaliado pelos proprietários) e a taxa de recorrência é baixa, existem várias complicações potenciais intra e pós-operatórias. A boa notícia é que com técnica e equipamento adequados, estas podem ser evitadas.
Técnica tradicional para uretrostomia perineal
Passo 1. Posicionar o gato em posição perineal, com estofamento sob as coxas cranianas para evitar lesão neurovascular durante a contenção. Preparar assepticamente a área perineal, o que normalmente requer a remoção do cateter urinário se o cateter foi colocado antes da cirurgia.
Passo 2. Após o drapejamento, colocar e fixar o cateter urinário. Prefiro utilizar um cateter de borracha vermelho de 5 Fr, prendendo-o com uma sutura para o dedo ou apertando o cateter no pénis com uma pinça de tecido Allis. Esta última técnica permite manipular o pénis e proporcionar tensão durante a dissecção. É útil usar um marcador estéril para planejar o local da incisão, traçando uma incisão em forma fusiforme que inclui o pênis e o escroto, mas termina pelo menos 1 cm ventral ao ânus (Figura 1).
Figure 1 (Figuras gentilmente cedidas pelo Dr. Christopher Adin)
Passo 3. Depois de fazer uma incisão com uma lâmina de bisturi, incise o tecido subcutâneo até o pênis ser isolado (Figura 2). Comece a dissecção em torno do pênis no lado lateral, puxando o pênis para o lado oposto para criar tensão no local da dissecção e para melhorar a exposição naquela região. Prefiro usar tesouras de tenotomia para realizar esta dissecção porque as pontas delicadas e rombas são bem adequadas para esta área.
Figure 2
Step 4. Se você estiver realizando este procedimento por conta própria, após a dissecção inicial, ajuda a colocar um retractor auto-retensivo usando um retractor Lone Star ou vários retractores pediátricos de Gelpi. Com uma retracção adequada, os músculos ischiourethralis emparelhados podem ser palpados, inserindo no ísquio de cada lado do pénis (Figura 3). Isolar estes músculos e elevá-los para fora do osso usando um elevador periosteal ou lâmina de bisturi ou simplesmente transgredi-los com eletrocautério para minimizar a hemorragia.
Figure 3
Você saberá que conseguiu a transecção completa se conseguir passar um dedo lateral ao pênis e para o canal pélvico sem resistência. Repita isto no lado contralateral.
Passo 5. Em seguida, puxe o pénis dorsalmente para aplicar tensão no ligamento ventral do pénis, e transite este ligamento usando uma tesoura de tenotomia Figura 4.
Figure 4
Continuar a dissecção ventral até conseguir passar um dedo sem resistência no canal pélvico também nesta região (Figura 5. Realize a dissecção final dorsalmente, mas faça-o com mais cuidado, pois é aqui que se encontra o suprimento de sangue uretral e a inervação.
Figure 5
Step 6. Quando o pênis estiver completamente mobilizado, localize as glândulas bulbouretrais (pouco desenvolvidas em machos castrados). Dissecar o músculo retractor do pénis do aspecto dorsal do pénis, transeccioná-lo proximalmente e removê-lo para expor a uretra na superfície dorsal do pénis.
Passo 7. Em seguida, incise cuidadosamente a uretra em um local distal com uma lâmina de bisturi para fazer uma pequena incisão com faca sobre o cateter de borracha vermelha (Figura 6).
Figure 6
O tecido é mais grosso do que você pode esperar inicialmente, e uma incisão firme é necessária para penetrar o lúmen uretral, expondo o cateter. Estenda a incisão uretral, inserindo a tesoura de tenotomia fina na incisão e movendo-se proximalmente ao nível das glândulas bulbouretrais. A incisão pode ser estendida cerca de 1 cm cranial às glândulas bulbouretrais para maximizar o diâmetro uretral, mas a incisão além deste ponto irá colocar tensão excessiva no estoma quando suturar a pele perineal. Quando uma hemostato de mosquito pode ser passada até a dobradiça, o diâmetro uretral é suficiente e a sutura pode começar (Figura 7).
Figure 7
Step 8. Neste ponto, retire os retractores e coloque as suturas iniciais começando no ápice da uretraestomia (dorsal). Coloco as suturas de dentro para fora (mucosa uretral à pele), colocando uma sutura interrompida no centro da uretra e no aspecto proximal da incisão, seguida por mais duas suturas interrompidas 45 graus até a sutura inicial, espaçando cerca de 1 a 2 mm entre as suturas (Figura 8). É útil colocar previamente todas estas três suturas para maximizar a exposição da mucosa e conseguir uma colocação perfeita. A colocação bem sucedida da mucosa na pele é crucial neste ponto, por isso o uso de ampliação é encorajado. Se você estiver em dúvida, retire as suturas e substitua-as.
Figure 8
Step 9. Após a colocação destas três suturas chave no aspecto dorsal da uretraostomia, complete o estoma colocando suturas interrompidas espaçadas entre 1 a 2 mm, criando uma placa de drenagem da mucosa uretral. Em seguida, ligue levemente o pênis e o transite distalmente antes de completar o estoma (Figura 9).
Figure 9
Modificações técnicas
Foram desenvolvidas poucas modificações para alcançar resultados ótimos.
Dicas para o sucesso cirúrgico
O uso de ampliação garantirá a correta identificação das camadas teciduais. Eu recomendo 3,5x, campo amplo.
O uso de sutura delicada e instrumentação adequada irá melhorar a taxa de sucesso nas uretrostomias.
O manuseio suave do tecido é necessário, pois trauma na mucosa irá causar necrose e deiscência.
A causa mais comum de estricção após a uretrostomia perineal é a incapacidade de dissecar adequadamente os músculos ischiourethralis da pélvis e a incapacidade de aplicar correctamente a mucosa na pele. A anastomose sem tensão deve ser alcançada.
Locação de suturas de dentro para fora.
Os stents podem ser usados para encorajar a cicatrização de defeitos parciais ou para prevenir o contato da urina com a incisão durante a cicatrização inicial.
Revisão primária do estoma original é o tratamento de escolha para uretraostomia perineal falhada.
Padrão contínuo com sutura absorvível. Em um estudo, foi descrita uma pequena modificação da técnica que envolve a aplicação de dois padrões de sutura contínua com material de sutura absorvível (polidioxanona).1 Esta modificação permite a diminuição do tempo operatório, minimiza o volume de material de sutura na ferida e evita a necessidade de remoção da sutura, que muitas vezes pode requerer sedação. Nenhuma restrição ou deiscência foi observada nos 18 casos relatados e a taxa geral de complicações foi semelhante aos relatórios anteriores.
Posicionamento e abordagem. A uretrostomia perineal também pode ser realizada com o gato posicionado em recumbência dorsal. Esta é uma grande vantagem em gatos com pedras na bexiga, permitindo cistotomia simultânea e uretrostomia perineal sem reposicionamento. Para facilitar a exposição do períneo, os membros pélvicos são puxados para a frente e fixados à mesa. Embora esta técnica não seja mais difícil do que uma abordagem perineal, requer um pouco de prática antes de se sentir confortável com ela.
Indicadores de cuidados pós-operatórios
- Deve ser colocado um colar elizabetano antes da recuperação da anestesia, uma vez que o auto-trauma imediato é uma causa comum de deiscência incisional imediata.
- Analgesia com um opióide de longa ação como a buprenorfina pode ser combinada com uma única dose perioperatória de um anti-inflamatório não esteróide em gatos que não mostram evidência de disfunção renal devido à uropatia obstrutiva.
- Cobrir a ferida com vaselina para minimizar o escaldão da urina. A remoção de coágulos que se formam na incisão é desencorajada, pois isso causará trauma adicional tanto para o gato quanto para a incisão.
- A manutenção de um cateter urinário pode ser considerada para fazer a ponte entre as incisões até que um selo de fibrina seja obtido. Alguns cirurgiões evitam o uso de cateteres urinários devido à preocupação de que o cateter possa causar trauma na linha de incisão e aumentar o risco de formação de estricção.
- Os antibióticos intravenosos (cefazolina) são administrados no momento da indução, mas normalmente são descontinuados após a cirurgia, a menos que indicado por resultados específicos de cultura e sensibilidade.
- Recheck urine cultures are indicated every six to 12 months because of an increased risk for ascending urinary tract infections.
Complicações
Apesar do sucesso generalizado da uretrostomia perineal em realizar a separação urinária patente em gatos, uma série de complicações tem sido relatada, incluindo a restrição da uretrostomia, vazamento subcutâneo de urina na região perineal, hemorragia, infecção do trato urinário e incontinência.2 Embora algumas dessas complicações possam ser tratadas de forma conservadora, muitas requerem revisão cirúrgica para restaurar a função urinária. Assim, quase desde o início do procedimento da uretrostomia perineal, tem havido a necessidade de métodos de revisão.
Técnicas de revisão
Uretrostomia pré-púbica. Um dos métodos originais para a recuperação da uretrostomia perineal falhada é a uretrostomia pré-púbica, que envolve a transecção da uretra e a transposição do estoma para uma localização abdominal caudal, cranial para o púbis. Infelizmente, a experiência subsequente com esta técnica mostrou uma alta taxa de complicações pós-operatórias, incluindo incontinência urinária (seis de 16 gatos) e escaldamento da urina (sete de 16 gatos).3 Seis gatos foram eutanizados dentro de seis meses após a cirurgia, e a sobrevida média foi de apenas 13 meses.
Uretrostomia subpúbica. Uma simples extensão da técnica da uretra antropúbica envolve a preservação da uretra pélvica e sua transposição para uma posição subpúbica.4 Esta técnica evita o escaldamento da urina associado à uretratroestomia pré-púbica em gatos, colocando o estoma caudal no almofada de gordura abdominal. A preservação de maior comprimento uretral também pode contribuir para melhorar a continência com esta técnica e melhorar a resistência à infecção do trato urinário, embora nenhum grande estudo tenha sido publicado até o momento.
Revisão primária. Um estudo de 2006 descreveu os resultados da revisão primária da uretrostomia perineal por dissecção revista e da mucosa à posição da pele.5 Neste estudo, oito de 11 gatos tiveram dissecção inadequada ao nível das glândulas bulbouretrais e três tiveram má posição da pele à mucosa durante a cirurgia inicial. A revisão primária do estoma foi eficaz em oito dos nove gatos disponíveis para acompanhamento a longo prazo.
Uretrostomia translúcida. Outro estudo recente descreveu a uretrostomia transpelvica como um procedimento alternativo de resgate para gatos com trauma uretral distal ou cirurgia de uretrostomia perineal falhada.6 O aspecto caudal do ísquio é removido por via ventral e o estoma uretral é translocado para uma posição subpúbica. A vantagem desta técnica é que ela evita a alta taxa de incontinência e escaldamento da urina que é observada na uretra pré-púbica ao preservar a uretra intrapelvica e o esfíncter uretral. Apenas um gato desenvolveu incontinência temporária, que se resolveu até quatro semanas após a cirurgia.
Terapia conservadora. Como muitos clínicos aprenderam, a terapia conservadora com cateterismo uretral ou separação urinária pode fornecer uma solução aceitável a longo prazo em animais selecionados com lacerações uretrais e vazamento de urina. Um estudo clínico retrospectivo recente avaliou fatores prognósticos para animais com trauma uretral em 20 cães e 29 gatos.7 A ruptura uretral foi mais comum em machos de ambas as espécies, sendo a etiologia mais comumente relacionada a trauma veicular em cães e lesão iatrogênica durante a cateterização em gatos. A presença de múltiplas lesões traumáticas serviu como único indicador prognóstico negativo nesta série, com localização da ruptura, achados clinicopatológicos, método de tratamento (cirurgia versus cateterismo) e etiologia não tendo efeito significativo no resultado.
Cistostomia do tubo. A cistostomia de tubo é um método aceito para separação urinária de curto ou longo prazo. Um estudo pioneiro realizado em um modelo experimental de transecção uretral intrapelvica e reparo primário em cães normais mostrou que não houve diferença na cicatrização de feridas uretrais quando a cistostostomia tubular foi comparada com cateteres transuretrais ou ambas as técnicas combinadas.8
Um estudo recente de acompanhamento da cistostomia tubária em 76 animais mostrou que as complicações eram comuns (49%), embora a maioria fosse tratável através de intervenção não-cirúrgica.9 A infecção do trato urinário foi quase universal (16 dos 17 animais que tiveram a cultura de urina verificada após o implante do tubo teve resultados positivos). A remoção de tubos inadvertidos foi a complicação principal mais comum (ocorreu em 12 dos 76 animais), mas foi tipicamente tratada de forma conservadora (n=8) ou por substituição de tubos (n=4). Apenas um animal necessitou de revisão cirúrgica devido ao uroperitônio após a remoção da cânula. A complicação menor mais comum foi irritação ao redor do local do tubo (n=7) ou vazamento de urina ao redor do tubo (n=7). A taxa de complicação não foi associada com a espécie, tipo de tubo ou duração da retenção do tubo.
1. Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, et al. Um padrão simples contínuo usando sutura absorvível para uretrostomia perineal no gato: 18 casos (2000-2002). J Am Anim Hospital Assoc 2004;40(6):479-483.
2. McLoughlin MA. Complicações da cirurgia do trato urinário inferior em pequenos animais. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41(5):889-913.
3. Baines SJ, Rennie S, White RS. Uretrostomia pré-púbica: Um estudo a longo prazo em 16 gatos. Vet Surg 2001;30(2):107-113.
4. Ellison GW, Lewis DD, Boren FC. Uretrostomia subpúbica para salvar uma uretrostomia perineal falhada em um gato. Compend Contin Educ Pract Vet 1989;11:946-951.
5. Phillips H, Holt DE. Revisão cirúrgica do estoma uretral após uretrostomia perineal em 11 gatos: (1998-2004). J Am Anim Hospital Assoc 2006;42(3):218-222.
9. Beck AL, Grierson JM, Ogden DM, et al. Resultado e complicações associadas à cistostomia tubária em cães e gatos: 76 casos (1995-2006). J Am Vet Med Assoc 2007;230(8):1184-1189.
Christopher Adin, DVM, DACVS
Departamento de Ciências Clínicas
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College of Veterinary Medicine
North Carolina State University
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Raleigh, North Carolina