Ceratite microbiana (Acanthamoeba sp.)

Por favor faça o login para ver as imagens ou entre no Colégio hoje.

Aetiologia

Acanthamoebae são protozoários ubíquos de vida livre, presentes em:

• Agua, esgotos, terra, poeira
• Pode estar presente na água da torneira doméstica (especialmente de tanques de armazenamento)

Pode existir em duas formas

• Móbil, forma de alimentação e replicação: trophozoite (forma mais comum encontrada na água e facilmente destruída)
• Forma dormente: cisto (altamente resistente à desinfecção, pode sobreviver por longos períodos em ambientes hostis)

Acanthamoeba keratitis é rara na população em geral (incidência anual estimada: 1.4 por milhão por ano) mas muito mais comum nos utilizadores de lentes de contacto
No Reino Unido, maior incidência em distritos de água dura e onde os banheiros são abastecidos por água armazenada em tanques
Em 10% dos casos há esclerites associadas. Acanthamoeba sclerokeratitis está associada a um fraco resultado clínico

Factores predisponentes

O desgaste das lentes de contacto está associado a>90% de casos de Acanthamoeba keratitis

>
• maioridade são lentes macias (particularmente reutilizáveis ou de uso prolongado)

>

• infecção inadequada

>

• utilização de lentes nãosoluções estéreis
• enxaguamento de lentes e/ou estojo de armazenamento
• contaminação do estojo de armazenamento com bactérias e fungos (± biofilme) que fornecem substrato para Acanthamoebae
• exposição ao duche, piscina, ou água quente da banheira

>

Lesão agrícola

Symptoms microbial keratitis (Acanthamoeba sp.)

• Dor (pode ser grave e desproporcional ao grau de inflamação ocular); pode também ser indolor nos estágios iniciais)
• perda visual

>

• degeneração
• epifora
• fotofobia

>

Pode ser bilateral
Pode ser uma longa história e a condição pode ser mal diagnosticada como herpética, ceratite bacteriana ou fúngica
NB em estágios iniciais, a dor pode ser mínima

Sinais de ceratite microbiana (Acanthamoeba sp.)

Sinais precoces

• infiltrados epiteliais ou subepiteliais
• pseudodendritos
• queratoneurite radial (infiltra-se ao longo dos nervos córneos)
• Repartição recorrente do epitélio corneal

Indicações posteriores

• Inflamação profunda da córnea constituída por um anel central ou paracentralinfiltrado ou abscesso de forma ou discipulado
• afinamento do estroma

>

• extensão da inflamação em esclerótica

>

• células da câmara superior e flareamento

>

• hypopyon

>

>

Diagnóstico diferencial

>

Sinais podem se mascarar de herpes simples com melhora temporária no tratamento anti-herpético, mais atrasos no diagnóstico

Suspeitar qualquer epiteliopatia dolorosa que:

• não responde ao tratamento normal
• tem um factor de risco conhecido (e.g. desgaste das lentes de contato ou trauma córneo associado com solo ou água contaminada)

(NB: Ceratite dendrítica em um portador de lentes de contato deve aumentar o índice de suspeita de infecção por Acanthamoeba)

Ceratite bacteriana ou fúngica
Infecção bacteriana ou fúngica atual pode ocorrer

Ceratite microbiana de gerenciamento (Acanthamoeba sp.) por optometrista

Os profissionais devem reconhecer as suas limitações e, quando necessário, procurar mais conselhos ou encaminhar o paciente para outro local

GRAU* Nível de evidência e força de recomendação sempre relacionado com a(s) declaração(ões) imediatamente acima

Não farmacológico

Desgaste de lentes de contacto por exemplo (ambos os olhos)
(GRAU*: Nível de evidência=baixo, Força da recomendação=forte)

Farmacológico

Nenhum

Gestão categoria

A1: encaminhamento de emergência (mesmo dia) ao oftalmologista sem intervenção. Acanthamoeba keratitis pode ser difícil de tratar; portanto, uma terapia rápida e agressiva é vital. O atraso está associado a um prognóstico mais pobre. Enfatizar ao paciente a urgência da condição e instruí-lo a comparecer ao departamento oftalmológico do hospital local ou hospital A & E no mesmo dia, explicando que você deixará uma mensagem para que eles sejam esperados. Telefone para o departamento para explicar o que você fez, de preferência deixando sua mensagem com um médico ou outro profissional de saúde. Aconselhe o paciente a tomar lentes e estojo de lentes para possível cultura

Possivel manejo pelo oftalmologista

Diagnóstico normalmente será confirmado pela histologia (raspagem corneana) e cultura ou PCR. A forma cística também pode ser imitada por microscopia confocal
Tratamento médico tópico intensivo (dia e noite) com biguanida ou diamidina ou uma combinação dos dois:
Biguanidas: poli-hexametileno biguanida (PHMB), clorhexidina
Diaminas: propamidina (Brolene), dibromopropamidina (pomada de Brolene), hexamidina
Tratamento contínuo pode ser necessário por semanas ou meses
(Uma revisão sistemática recente identificou uma escassez de evidências para informar conclusões robustas para o tratamento de AK na prática)
Análise sistêmica, conforme necessário
Esteróide tópico para limitar a inflamação
Biótico tópico, conforme necessário para infecção bacteriana secundária
Ceratoplastia penetrante em caso de irregularidade corneana, O desbaste e/ou cicatrização é grave após o controle completo da infecção

Base de sobrevivência

*GRAU: Classificação das Recomendações Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (www.gradeworkinggroup.org)

Fontes de evidência

Alkharashi M, Lindsley K, Law HA, Sikder S. Medical interventions for acanthamoeba keratitis.Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD010792

Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):77-92

Carrijo-Carvalho LC, Sant’ana VP, Foronda AS, de Freitas D, de Souza Carvalho FR. Agentes terapêuticos e biocidas para infecções oculares por amebas de vida livre do gênero Acanthamoeba. Surv Ophthalmol. 2017;62(2):203-218

Iovieno A, Gore DM, Carnt N, Dart JK. Acanthamoeba Sclerokeratitis. Ophthalmology 2014;121:2340-7

Ross J, Roy SL, Mathers WD, Ritterband DC, Yoder JS, Ayers T, Shah RD, Samper ME, Shih CY, Schmitz A, Brown AC. Características clínicas das infecções por Acanthamoeba keratitis em 28 estados, 2008 a 2011. Córnea. 2014;33(2):161-8

Resumo da camada

Acanthamoeba é um protozoário (organismo unicelular) muito difundido em todo o ambiente, especialmente onde há água parada, e pode estar presente em água de torneira mal tratada. Tem duas formas: o trophozoite, que é activo, capaz de se alimentar, mover e reproduzir, e que é facilmente destruído; e o cisto, que está adormecido e difícil de destruir. Acanthamoeba pode mudar entre estas duas formas, dependendo se está num ambiente favorável ou hostil.

Acanthamoeba é normalmente inofensiva para os humanos, mas se for transferida para o olho numa lente de contacto contaminada pode infectar a córnea (a janela transparente na parte frontal do olho). Tais infecções podem ser difíceis de tratar devido à falta ou indisponibilidade de drogas anti-amoebicas. É muito melhor prevenir a infecção através do uso de lentes de contacto higiénicas eficazes, em particular evitando o contacto da lente e do estojo da lente com água da torneira.

Patientes com Acanthamoeba keratitis precoce queixam-se normalmente de desconforto, vermelhidão e sensibilidade à luz do olho afectado. Nas fases posteriores o olho pode tornar-se muito doloroso à medida que os nervos e as partes mais profundas da córnea ficam afectados.

Um optometrista que suspeite de tal infecção é aconselhado a encaminhar o paciente como uma emergência (mesmo dia) para o oftalmologista, que tentará confirmar o diagnóstico e depois prescrever gotas oftalmológicas especiais dadas dia e noite. Muitas vezes o paciente será internado no hospital. Se houver muita cicatrização da córnea após a eventual eliminação da infecção, e a visão for muito afectada, pode ser recomendado um transplante da córnea.