Causas da acidose metabólica

Em praticamente todos os exames CICM, os candidatos são apresentados com um ABG (às vezes vários) que espera o diagnóstico de uma acidose metabólica de algum tipo. Portanto, é essencial desenvolver algum tipo de auxílio mnemônico para lembrar o diagnóstico diferencial de acidose metabólica. Apesar de suas muitas desvantagens óbvias, a classificação da diferença aniônica dos distúrbios metabólicos ácido-base é uma ferramenta útil.

A mnemónica MUDPILES está a mostrar a sua idade. Em nenhum lugar há espaço para o citrato, por exemplo. Isto é um problema, pois vários SAQs (por exemplo, Pergunta 3.3 do segundo trabalho de 2013) apresentam ao candidato uma acidose baseada em citrato. O “P” no PILES costumava ser “Paraldehyde”, mas o paraldehyde tem caído em desuso desde os anos 80, e assim a “acidose piroglutâmica” é provavelmente um substituto melhor. O ferro não é, por si só, causa de uma grande lacuna de ânions (de facto, o ferro ionizado é catiónico), mas pode fazer aumentar a lacuna de ânions quando é removido da solução através da sua conversão em hidróxido férrico. Além disso, o metanol e o etilenoglicol não são suficientemente distintos para merecerem os seus próprios lugares individuais na mnemónica (ambos são álcoois tóxicos). Apesar destas preocupações, o meme MUDPILES ainda se espalha pelos currículos das escolas médicas, pois os educadores esperam cinicamente que os seus formandos nunca tenham de pensar seriamente na acidose. É simplesmente irrelevante na clínica de lesão de pele, no laboratório de cateterismo ou na suite de endoscopia. Afinal de contas, você sempre pode ligar para a UTI se não conseguir entender a gasometria do sangue; eles irão resolvê-la.

Uma abordagem diagnóstica da acidose metabólica

Embora uma acidose metabólica de um tipo ou de outro apareça em praticamente todos os artigos escritos, a abordagem real da acidose metabólica só foi perguntada uma vez, no passado obscuro dos artigos da irmandade CICM – a saber, a Pergunta 11(16) do segundo artigo de 2003.

1) Calcular a lacuna de ânions

• (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)
• A lacuna de ânions atinge uma classificação diagnóstica de acidose metabólica
• Uma lacuna de ânions elevada identifica ânions não medidos (ex. lactato, cetonas, biprodutos metabólicos de álcoois tóxicos) como causas potenciais da acidose
• Uma lacuna aniônica normal identifica alterações no cloreto e bicarbonato como causas da acidose metabólica

2) Calcular a razão delta

• Rácio delta = (alteração na fenda aniónica) / (alteração no bicarbonato)
• A razão delta quantifica a contribuição para a acidose dos aniões não medidos e do clorido-balanço de bicarbonato
• Esta forma, distúrbios mistos ácido-base podem ser revelados.

3) Medir eletrólitos urinários e calcular a lacuna do ânion urinário (para acidose metabólica da lacuna do ânion normal)

• A lacuna do ânion urinário pode ser usada para diferenciar entre causas gastrointestinais e renais para a acidose metabólica da lacuna do ânion normal.
• Uma lacuna do ânion urinário elevada sugere que existe uma causa renal para a acidose (ou seja que a excreção de cloreto e amônio é inadequadamente baixa)
• Uma lacuna urinária baixa ou negativa sugere que há uma tentativa apropriada de excreção de cloreto e amônio, e que a causa da acidose é extrarrenal.

4) Medir a osmolalidade sérica e calcular a lacuna osmolar (para acidose metabólica da lacuna aniônica alta)

• A lacuna osmolar revelará se existem substâncias osmo-ativas na corrente sanguínea que não são medidas como parte da bicoquímica normal. Estas podem ser responsáveis pela acidose metabólica da fenda aniônica elevada.
• A fenda osmolar pode reduzir a lista de diferenciais