Carcinoma Broncogénico – Diagnóstico e Tratamento

Image: Um cigarro aceso num cinzeiro por Tomasz Sienicki. Licença: CC BY-SA 3.0

Definição

Carcinoma brônquico, ou cancro do pulmão, é um tumor maligno que surge do revestimento epitelial do brônquio ou brônquiole.

Epidemiologia e Etiologia

A incidência de carcinoma broncogênico é estimada em mais de 200.000 casos por ano, o que o torna o 2º maligno mais comum nos Estados Unidos, após o câncer de próstata em homens e o câncer de mama em mulheres. Em termos de mortalidade, causa as maiores mortes relacionadas ao câncer nos Estados Unidos: cerca de 160.000 mortes por ano estão relacionadas ao carcinoma broncogênico. A idade média no momento do diagnóstico é cerca de 65 anos.

Image: “Incidência de cancro do pulmão vs. consumo de cigarros” por Kuebi = Armin Kübelbeck. Licença: Domínio Público

Fumo de tabaco é o fator de risco etiológico mais importante para o carcinoma broncogênico. O risco de carcinoma broncogénico tem uma relação directa com a duração e a dose de tabagismo. O fumo passivo (passivo) também é um fator de risco.

Outros fatores de risco conhecidos incluem exposição ao amianto, radônio, arsênico, berílio, cromo, níquel e fuligem.

Classificação

Carcinoma brônquico é histologicamente dividido em câncer de pulmão de pequenas células (SCLC) e câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC), sendo este último subdividido em 3 subtipos principais: carcinoma espinocelular, adenocarcinoma e carcinoma de células grandes:

• O adenocarcinoma é o tipo mais comum de carcinoma broncogénico, representando cerca de 35%-40% dos casos. É mais comum em mulheres e em não-fumantes. O adenocarcinoma é periférico e histologicamente contém glândulas.
• O carcinoma de células escamosas está fortemente associado a um histórico de tabagismo e está geralmente localizado no centro dos pulmões. Também está associado à cavitação e à secreção proteica relacionada com a hormona paratiróide.

Image: “Este adenocarcinoma mal diferenciado (sólido) mostra muitas células com vacúolos de mucina corados com PAS digerido. Os vacúolos eram difíceis de ver em seções de rotina, e o caso tinha sido originalmente classificado como grande carcinoma celular” pelo The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). Licença: Domínio Público

• O carcinoma de grandes células é periférico e é indiferenciado histologicamente. As células não apresentam formação de glândulas como no adenocarcinoma, ou queratinização como no carcinoma espinocelular. Está relacionado com o tabagismo e tem um mau prognóstico.
• O carcinoma de pequenas células é um tumor central e é mais comum em fumantes. É uma forma muito agressiva de carcinoma broncogénico. Estes tumores são mais propensos a metástases em órgãos distantes no momento da apresentação, e o prognóstico é geralmente sombrio. São originários de células de Kulchitsky (neuroendócrina). Podem estar associados a síndromes paraneoplásicas (síndrome de Lambert-Eaton, secreção ectópica de hormônio antidiurético, ou hormônio adrenocorticotrópico).

Apresentação clínica

A apresentação clínica do carcinoma broncogénico depende da localização do tumor e do tipo histológico. Aproximadamente 10% dos pacientes são assintomáticos; seu carcinoma broncogênico é detectado em radiografias de tórax feitas por outros motivos.

A tosse é o sintoma mais comum; portanto, qualquer alteração no caráter ou gravidade da tosse em um fumante é sempre um alarme vermelho de possível câncer de pulmão. Devido à sobreposição entre os sintomas e fatores de risco de doença pulmonar obstrutiva crônica e carcinoma broncogênico, o limiar para suspeitar de câncer de pulmão deve ser sempre baixo em um fumante.

As pacientes também podem se queixar de anorexia, perda de peso, dor ou desconforto no peito, falta de ar e hemoptise. As infecções bacterianas secundárias do pulmão também podem ser uma apresentação de carcinoma broncogênico.

No carcinoma broncogênico metastático, as características clínicas dos órgãos envolvidos também estão presentes. Estas incluem convulsões, dor de cabeça, alterações de personalidade, dor óssea, dor abdominal e icterícia. Os locais metastáticos comuns incluem linfonodos, ossos, fígado, sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal) e glândulas supra-renais.

Sindromes paraneoplásicas são geralmente identificadas no carcinoma broncogênico, e cada apresentação pode ser claramente ligada a certos subtipos histológicos. Por exemplo:

• A hipercalcemia é mais comum no carcinoma escamoso devido à secreção ectópica do peptídeo relacionado ao hormônio paratiróide.
• Sindromes endócrinas, tais como a secreção inadequada do hormônio antidiurético (SIADH), produção ectópica (hormônio adrenocorticotrópico; ACTH), e síndrome de Lambert-Eaton, estão associadas com SCLC.
• O badejo (osteoartropatia hipertrófica) pode ser encontrado em todos os tipos de carcinoma broncogênico.

O exame físico pode ser normal ou pode revelar o seguinte:

• Anemia, tareia, gânglios linfáticos aumentados
• Sons respiratórios diminuídos devido a derrame pleural maligno subjacente
• Teleezing acompanhando doença pulmonar obstrutiva crônica
• Inchaço facial, pletora, vasos dilatados, e edema de membros superiores devido à síndrome da veia cava superior

>

• Ressentimento devido à paralisia recorrente do nervo laríngeo

>

• Ptose, miose e anidrose facial devido à síndrome de Horner (tumor pancoast)

Trabalhos de diagnóstico e estadiamento

Imagem: “Homem de 60 anos, fumador crónico, apresentava sangue na expectoração e falta de ar. A radiografia do tórax mostrou uma massa no pulmão esquerdo e a biópsia confirmou que era câncer” pelo Dr. manikandan d. Licença: CC BY-SA 3.0

Uma radiografia de tórax é o primeiro passo a dar num paciente suspeito de carcinoma broncogénico. Qualquer fumante conhecido que apresente tosse recente ou alteração da tosse e da função respiratória deve ser submetido a uma radiografia de tórax.

Se a radiografia revelar um nódulo, este deve ser sempre comparado com uma radiografia de tórax anterior, se disponível.

Deve ser notado que uma radiografia de tórax normal não exclui necessariamente o câncer de pulmão, pois um pequeno tumor pode estar escondido dentro do mediastino ou em outro lugar no tórax. Se a suspeita de carcinoma broncogênico for alta, com base na história e no exame físico, então é aconselhada a realização de mais exames de imagem com tomografia computadorizada e tomografia por emissão de pósitrons (PET).

A próxima etapa de diagnóstico depende da localização do nódulo:

• Para nódulos centrais, a citologia da expectoração pode ajudar no diagnóstico, pois pode revelar células malignas. Biópsias broncoscópicas e transtorácicas são indicadas para definir o tipo histológico do carcinoma broncogênico, pois isso afeta claramente o plano de tratamento e o prognóstico.
• Para nódulos periféricos, a biópsia transtorácica guiada por TC é indicada para identificar o tipo histológico do câncer.

Image: “Trato respiratório inferior: carcinoma de grandes células – A ressecção cirúrgica correspondente mostra células neoplásicas com abundante citoplasma eosinofílico pálido e um infiltrado circundante de células inflamatórias que também pode ser visto entre as células tumorais na amostra de aspiração fina da agulha. Uma secção histológica mostra uma proliferação de células atípicas ao longo das paredes alveolares” pelo Instituto de Patologia das Forças Armadas (AFIP) – PEIR Biblioteca Digital (banco de imagens de patologia). Imagem# 408049. Imagem e descrição são do Atlas de Patologia Tumoral da AFIP. Licença: Domínio Público

Exames laboratoriais de rotina em câncer de pulmão podem revelar hipercalcemia, hipofosfatemia, hiponatremia (devido ao SIADH), ou aumento do ACTH.

Uma tomografia computadorizada do tórax é usada para fins de estadiamento. Também pode ajudar a diferenciar entre SCLC e NSCLC, já que a primeira está mais comumente associada à linfadenopatia maciça.

Uma PET scan é comumente usada em pacientes com carcinoma broncogênico para identificar possível envolvimento mediastinal e metástase a distância.

Após a confirmação do diagnóstico histológico, um detalhado trabalho de estadiamento deve ser realizado para determinar a extensão da doença e a presença de metástases à distância e para identificar potenciais candidatos à cirurgia.

O sistema TNM (tumor-nós-metástase) é utilizado para o estadiamento do carcinoma broncogênico.

Image: “Etapas do cancro” por Simplyanon. License: CC BY-SA 3.0

Tratamento

O plano de tratamento do carcinoma broncogénico é baseado na sua histologia, estadiamento, localização e comorbidades do paciente. As opções de tratamento disponíveis são evolutivas e complexas, e em termos gerais incluem cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

De um modo geral, existem diferentes opções de tratamento para pacientes com SCLC e NSCLC.

Tratamento Para NSCLC

Nos estágios iniciais do NSCLC, a ressecção cirúrgica do tumor é indicada como uma terapia de cura intencional.

Em estágios posteriores, uma abordagem multidisciplinar é frequentemente indicada junto com a quimioterapia e a radioterapia.

Os cuidados paliativos devem ser iniciados precocemente em pacientes com doença metastática, ou se a morbidade subjacente impedir uma terapia potencialmente curável, pois melhora a qualidade de vida.

Tratamento Para SCLC

Desde que a maioria dos SCLCs tenha metástases no momento do diagnóstico, o tratamento cirúrgico muitas vezes não é viável, embora possa ser uma opção eficaz no caso raro quando SCLC é localizada para os pulmões.

A quimioterapia e a radioterapia devem ser seguidas, mas ter sucesso limitado. A taxa de sobrevivência de 5 anos é praticamente zero para SCLC em estágio extenso.

Como com NSCLC, os cuidados paliativos devem ser iniciados precocemente para melhorar a qualidade de vida do paciente.