Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai e Cedric Bouts

INTRODUÇÃO

Anestesia do Plexo Cervical foi desenvolvida no início do século XX com duas abordagens principais sendo usadas. Em 1912, Kappis descreveu uma abordagem posterior ao plexo cervical e braquial, que tentou bloquear os nervos no seu ponto de emergência a partir da coluna vertebral. A abordagem posterior foi defendida porque a artéria e a veia vertebral estão anteriores ao plexo. No entanto, a agulha deve passar através dos músculos extensores do pescoço, o que causa um desconforto considerável, sendo o longo percurso da agulha mais perigoso. Consequentemente, esta técnica não é recomendada como rotina para o bloqueio do plexo cervical ou braquial.

Em 1914, Heidenhein descreveu a abordagem lateral, que formou a base para técnicas posteriores de anestesia do plexo cervical. Victor Pauchet também descreveu uma abordagem lateral para bloqueio do plexo cervical em 1920 e a recomendou na abordagem posterior. Winnie revisitou a abordagem lateral ao bloqueio do plexo cervical em 1975, e descreveu uma técnica simplificada e de injecção única. A abordagem lateral é atualmente a mais utilizada e será descrita neste capítulo.

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

Blocos cervicais profundos e superficiais do plexo podem ser utilizados em diversos procedimentos cirúrgicos, incluindo a cirurgia superficial do pescoço e ombros e a cirurgia da tireóide. Seu uso é mais comum na endarterectomia carotídea, na qual um paciente acordado auto-monitoriza o fluxo sanguíneo cerebral adequado durante o pinçamento cruzado da artéria carótida (Figura 1). Desde a descrição da primeira endarterectomia carotídea em 1954 pela Eastcott, o número destas operações tem crescido anualmente. A anestesia regional é uma opção anestésica viável para a cirurgia de carótida, embora se continue a debater se ela melhora os resultados dos pacientes. O maior estudo randomizado até hoje sobre esse tópico (estudo GALA) não mostrou diferença nas taxas de AVC ou mortalidade em 30 dias, conclusão que tem sido apoiada por uma meta-análise recente.

Figure 1. Endarterectomia carotídea. A imagem mostra a artéria carótida aberta, grampeada transversalmente e uma placa dentro de sua parede.

O bloco do plexo cervical superficial pode ser usado para muitas cirurgias superficiais na área do pescoço, incluindo dissecção de gânglios linfáticos, excisão de cistos de tiroglossal ou fenda branquial, endarterectomia carotídea e cirurgia de acesso vascular.

Comparações de blocos do plexo cervical superficial vs profundo para endarterectomia carotídea mostraram equivalência ou favoreceram o bloco superficial devido ao menor risco de complicações.

Embora os bloqueios do plexo cervical profundo e superficial possam ser realizados separadamente, eles têm sido utilizados por alguns também em combinação para anestesia e analgesia pós-operatória para cirurgia de cabeça e pescoço.

Contra-indicações para realizar um bloqueio do plexo cervical incluem a recusa do paciente, infecção local e cirurgia ou radioterapia prévia ao pescoço. Da mesma forma, devido ao risco de paresia do nervo frênico, o bloqueio do plexo cervical profundo é relativamente contra-indicado em pacientes com paralisia frênica contralateral e comprometimento pulmonar significativo.

AnATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO CERVICAL DEEP

O plexo cervical é formado pelas divisões anteriores dos quatro nervos cervicais superiores (Figura 2). O plexo está situado na superfície anterior das quatro vértebras cervicais superiores, descansando sobre os músculos escápula e escaleno médio do levator, e é coberto pelo músculo esternocleidomastoideo.

Figure 2. Anatomia do plexo cervical.

As raízes dorsal e ventral combinam-se para formar nervos espinhais quando saem através do forame intervertebral. A primeira raiz cervical é principalmente um nervo motor e é de pouco interesse para anestesia locorregional. Os rami anteriores do segundo ao quarto nervos cervicais formam o plexo cervical. Os ramos do plexo cervical superficial inervam a pele e as estruturas superficiais da cabeça, pescoço e ombro (Figura 3). Os ramos do plexo cervical profundo inervam as estruturas mais profundas do pescoço, incluindo os músculos do pescoço anterior e o diafragma, que é inervado pelo nervo frênico. O terceiro e quarto nervos cervicais enviam um ramo para o nervo espinhal acessório, ou diretamente para a superfície profunda do trapézio para fornecer fibras sensoriais a este músculo. O quarto nervo cervical pode enviar um ramo para baixo para unir o quinto nervo cervical e participar da formação do plexo braquial.

Figure 3. Inervação da cabeça e pescoço.

A inervação cutânea do plexo cervical profundo e superficial inclui a pele do colo ântero-lateral e as áreas anteauricular e retroauricular (Figura 3). Para ler mais sobre a distribuição do plexo cervical, veja Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

Pontos de referência da anatomia do plexo cervical

Os três pontos de referência seguintes para um bloco plexo cervical profundo são identificados e marcados (Figura 4):

  1. Processo mastoideo
  2. Chassaignac tubercle (o processo transverso da sexta vértebra cervical)
  3. A borda posterior do músculo esternocleidomastóideo

Figure 4. Pontos de referência anatómicos para o plexo cervical. Mostrados são estimativas dos processos transversais C2-C3-C4-C5-C6.

Para estimar a linha de inserção da agulha que se sobrepõe aos processos transversais, o processo mastoide (MP) e o tubérculo de Chassaignac, que é o processo transverso da sexta vértebra cervical (C6), são identificados e marcados (Figura 5).

Figure 5. Palpação do processo transverso de C6.

O processo transverso de C6 é geralmente facilmente palpado atrás da cabeça clavicular do músculo esternocleidomastóide no nível logo abaixo da cartilagem cricóide (Figura 6). Em seguida, uma linha é traçada ligando o MP ao tubérculo de Chassaignac. Posicionar a mão palpadora logo atrás da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo. Uma vez desenhada esta linha, rotular os locais de inserção sobre o C2, C3 e C4, que estão respectivamente localizados na linha MP-C6 2 cm, 4 cm e 6 cm, respectivamente, caudal ao processo mastoideo.

Figure 6. Palpação do processo mastoideo.

Também é possível realizar uma única injeção no nível C3, que é considerada segura e eficaz.

  • As distâncias especificadas para o espaçamento ao longo dos processos transversais em vários níveis são estimativas, na melhor das hipóteses.
  • Quando dois processos transversais vizinhos são identificados, o espaçamento entre os outros processos transversais segue um padrão similar.

NYSORA Tips

Opção do Anestésico Local

Um bloco plexo cervical profundo requer 3-5 mL de anestésico local por nível para garantir um bloqueio confiável. Exceto talvez com pacientes com doença respiratória significativa que dependem do nervo frênico para ventilar adequadamente, a maioria dos pacientes se beneficia do uso de um anestésico local de ação prolongada. A Tabela 1 mostra anestésicos locais comumente usados com início e duração da anestesia e analgesia para bloqueios profundos do plexo cervical. Ropivacaína 0,5% proporciona um bloqueio de boa qualidade de maior duração, sendo uma das escolhas mais comuns para cirurgia de endarterectomia carotídea.

TABLE 1. Anestésicos locais comumente utilizados para bloqueios profundos do plexo cervical.

Inset (min) Anestesia (h) Analgesia (h)
1.5%
Mepivacaína
(+ HCO3
– + epinefrina) 		10-15 2.0-2.5 3-6
2% Lidocaína
(+ HCO3
– + epinefrina) 		10-15 2-3 3-6
0.5%
Ropivacaína 		10-20 3-4 4-10
0.25%
Bupivacaína
(+ epinefrina) 		10-20 3-4 4-10

Equipamento

Uma bandeja de anestesia regional padrão é preparada com o seguinte equipamento:

  • Toalhas estéreis e 4″. × Almofadas de gaze de 4″
  • Seringa(s) de 20 ml com anestesia local
  • Luvas estéreis e caneta de marcação
  • Uma seringa de 1,5 -in.., agulha de calibre 25 para infiltração cutânea
  • A agulha de calibre 1,5 -in.-longo, 22, de bisel curto

Saiba mais sobre Equipamentos para Anestesia Regional

Técnica

Após limpar a pele com uma solução anti-séptica, o anestésico local é infiltrado subcutaneamente ao longo da linha estimando a posição dos processos transversais. A agulha deve entrar em contato com o tubérculo posterior do processo transverso, onde os nervos espinhais aos níveis individuais estão localizados bem na frente do processo transverso.

A agulha de bloqueio é conectada a uma seringa com anestésico local via tubo flexível. A agulha de bloqueio é inserida entre os dedos palpadores e avançada em um ângulo perpendicular à pele. Uma ligeira orientação caudal da agulha impede a inserção inadvertida da agulha em direcção à medula espinal cervical. A agulha nunca deve ser orientada para a cefaléia. A agulha avança lentamente até que o processo transverso seja contatado (Figura 7). Neste ponto, a agulha é retirada 1-2 mm e estabilizada para injeção de 4 mL de anestésico local por nível após aspiração negativa de sangue. A agulha de bloqueio é então retirada e o procedimento é repetido em níveis consecutivos.

Figure 7. A inserção da agulha para bloquear um único nível cervical durante o bloqueio cervical profundo.

NYSORA Dicas

  • O processo transverso é normalmente contactado a uma profundidade de 1-2 cm na maioria dos pacientes.
  • Nunca avance a agulha para além de 2,5 cm devido ao risco de lesão da medula espinal.
  • Aparestesia é frequentemente eliciada nas proximidades do processo transverso, mas não deve ser confiada no sucesso da colocação da agulha devido ao seu padrão radiante não-específico

Dinâmica do Bloqueio e Manejo Perioperatório

Embora a colocação de bloqueio cervical profundo possa ser desconfortável para o paciente, a sedação excessiva deve ser evitada. Durante a cirurgia, o manejo das vias aéreas pode ser difícil devido à proximidade do campo cirúrgico. Cirurgias como endarterectomia carotídea requerem que o paciente seja cooperativo para avaliação neurológica intra-operatória. A sedação excessiva e a conseqüente falta de cooperação do paciente pode levar à inquietação e ao movimento intra-operatório do paciente.

O tempo de início deste bloco é de 10-15 minutos. O primeiro sinal de início é a diminuição da sensação na distribuição dos respectivos componentes do plexo cervical. Deve-se observar que, devido à disposição complexa da cobertura neuronal das diversas camadas da região cervical, bem como a cobertura cruzada do lado contralateral, a anestesia obtida com o bloqueio do plexo cervical é muitas vezes incompleta, e seu uso requer, muitas vezes, um cirurgião conhecedor, hábil em complementar o bloqueio com anestesia local, conforme necessário.

NYSORA Dicas

  • A cirurgia carotídea também requer bloqueio dos ramos do nervo glossofaríngeo, o que é facilmente realizado intra-operatoriamente pela injeção do anestésico local dentro da bainha da artéria carótida.

AnATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL

O plexo cervical superficial inerva a pele do colo ântero-lateral (ver Figura 3). Os ramos terminais emergem como quatro nervos distintos da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo. O nervo occipital menor é geralmente um ramo direto da haste principal do segundo nervo cervical. A maior parte restante desta haste une-se então com uma parte do terceiro nervo cervical para formar um tronco que dá origem aos nervos cervicais auriculares e transversais maiores. Outra parte do terceiro nervo cervical corre para baixo para se unir com uma parte maior do quarto nervo cervical para formar um tronco supraclavicular, que então se divide em três grupos de nervos supraclaviculares.

Linha de Marcos da Nação

Uma linha que se estende do processo mastoide até C6 é traçada como descrito acima (Figura 8). O local de inserção da agulha é marcado no ponto médio desta linha. Aqui é onde os ramos do plexo cervical superficial emergem por trás da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo.

Figure 8. Bloqueio do nervo supraclavicular. Uma injeção inicial de 3 mL de anestésico local é depositada no ponto médio do músculo esternocleidomastóideo, seguida de 7 mL injetados subcutaneamente em um caudad e direção cefálica ao longo da borda posterior do músculo.

Opção do Anestésico Local

O bloqueio cervical superficial do plexo requer 10-15 mL de anestésico local (3-5 mL por cada redirecionamento/injeção). Como um bloqueio motor não é procurado com esta técnica, uma menor concentração de anestésico local de ação prolongada é mais freqüentemente utilizada (por exemplo, 0,2-0,5% ropivacaína ou 0,25% bupivacaína). Uma maior concentração, entretanto, pode resultar tanto em uma maior taxa de sucesso quanto em uma maior duração do bloqueio. A Tabela 1 mostra as opções de anestesia local, com hora de início e duração da anestesia e analgesia.

Equipamento

Uma bandeja de anestesia regional padrão é preparada com os seguintes equipamentos:

  • Toalhas estéreis e 4-in. × Almofadas de gaze de 4″
  • Seringa de 20 ml com anestesia local
  • Luvas estéreis, caneta marcadora
  • A 1,5″, agulha de calibre 25 para infiltração em bloco

Technique

Pontos de referência anatómicos e o ponto de inserção da agulha são marcados como descrito acima. Depois de limpar a pele com uma solução anti-séptica, levanta-se uma pílula cutânea no local de inserção da agulha com uma agulha de calibre 25. Usando uma técnica de “ventilador” com redirecionamentos de agulha superior-inferior, o anestésico local é injetado ao longo da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo 2-3 cm abaixo e depois acima do local de inserção da agulha. O objetivo é conseguir o bloqueio dos quatro ramos principais do plexo cervical superficial.

O objetivo da injeção é infiltrar o subcutâneo anestésico local e atrás do músculo esternocleidomastóideo. A inserção profunda da agulha deve ser evitada (por exemplo, >1-2 cm).

Dinâmica do Bloqueio e Manejo Perioperatório

O bloqueio cervical superficial do plexo está associado a um desconforto menor do paciente, portanto pouca ou nenhuma sedação deve ser necessária.

Similiar ao bloqueio cervical profundo do plexo, a cobertura sensorial do pescoço é complexa e um grau de cobertura cruzada dos ramos do plexo cervical do lado oposto do pescoço deve ser esperado. O tempo de início deste bloqueio é de 10-15 minutos; o primeiro sinal do bloqueio é a diminuição da sensação na distribuição do plexo cervical superficial.

Guia ultra-sonográfica também pode ser usada na realização do bloqueio do plexo cervical superficial, embora estudos até o momento não tenham demonstrado uma vantagem sobre uma técnica baseada em pontos de referência.

NYSORA Dicas

  • Uma injeção subcutânea da linha média do anestésico local que se estende da cartilagem tireoide distalmente até o entalhe suprasesternal também irá bloquear o cruzamento dos ramos do lado oposto.
  • O plexo cervical superficial pode ser considerado como um bloco de “campo” e é muito útil para prevenir a dor dos retratores cutâneos cirúrgicos no aspecto medial do pescoço.

COMPLICAÇÕES E COMO EVITÁ-LOS

Complicações podem ocorrer tanto com bloqueios profundos como superficiais do plexo cervical (Tabela 2). Infecção, formação de hematoma, bloqueio nervoso frênico, toxicidade anestésica local, lesão nervosa e anestesia subaracnoidea ou peridural inadvertida podem ocorrer durante a realização desses bloqueios. Em um grande estudo prospectivo de 1000 bloqueios para cirurgia de artéria carótida, Davies e colegas relataram apenas 6 bloqueios (0,6%) mostrando evidência de injeção intravascular. Outras possíveis complicações incluem ataques isquêmicos transitórios durante a cirurgia ou no período pós-operatório e bloqueio recorrente do nervo laríngeo. Como em outros bloqueios nervosos, o risco de complicações pode ser reduzido pela técnica meticulosa e atenção aos detalhes.

TÁBULO 2. Complicações do bloqueio do plexo cervical e meios de evitá-las.

Infecção – Baixo risco
– Uma técnica asséptica rigorosa é utilizada
Hematoma – Evitar múltiplas inserções de agulha, particularmente em pacientes anticoagulados
– Manter 5 minutos de pressão constante no local se a artéria carótida for puncionada inadvertidamente
Bloqueio do nervo frênico – Bloqueio do nervo frênico (paresia diafragmática) ocorre invariavelmente com um bloqueio do plexo cervical profundo
– Um bloqueio cervical profundo deve ser cuidadosamente considerado em pacientes com bloqueio respiratório significativo doença
– Bloqueio bilateral profundo do nervo frênico não ocorre após bloqueio superficial do plexo cervical
Local toxicidade anestésica – A toxicidade do sistema nervoso central é a consequência mais grave do bloqueio do plexo cervical
– Esta complicação ocorre por causa da rica vascularização do pescoço, incluindo vasos vertebrais e carotídeos e é geralmente causada por uma injeção intravascular inadvertida de anestésico local em vez de absorção
– Aspiração cuidadosa e frequente deve ser feita durante a injeção
Lesão nervosa – Anestésico local nunca deve ser injetado contra resistência ou quando o paciente reclama de dor intensa na injeção
Anestesia espinhal – Isto complicação pode ocorrer com a injeção de um volume maior de anestésico local dentro da manga dural que acompanha os nervos do plexo cervical
– Deve-se notar que um teste de aspiração negativa para o LCR não descarta a possibilidade de propagação intratecal da anestesia local
– Evitar volume elevado e pressão excessiva durante a injecção são as melhores medidas para evitar esta complicação

SUMÁRIO

Em resumo, Os blocos do plexo cervical têm estado em uso clínico há quase um século. Embora tenham sido feitas modificações nas abordagens inicialmente descritas, a abordagem mais comum continua sendo a abordagem lateral ao plexo plexo cervical profundo.

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