β-Blockers
β-Blockers têm sido usados no tratamento de pacientes com SQTL desde o início dos anos 70. A fundamentação para o uso do β-bloqueadores foi baseada na suspeita de que o desencadeamento de eventos cardíacos e taquiarritmias ventriculares durante a excitação aguda e a atividade física era mediada por adrenalina. Observações clínicas sugeriram que os bloqueadores β-bloqueadores reduziram a freqüência de síncope recorrente em pacientes de alto risco com SQTL. Durante a última década ou mais, o β-adrenergic blocking drugs tornou-se o tratamento de escolha para pacientes com SQTL. Em 2000, realizamos uma análise retrospectiva dos dados clínicos no Registro Internacional da SQTL para avaliar a eficácia e as limitações da terapia com o bloqueador β em 869 pacientes com SQTL que haviam sido tratados com este medicamento.8 Para cada paciente, foram identificados períodos de igual duração antes e depois do início da terapia com o bloqueador β, servindo os pacientes como seus próprios controles. As taxas médias anuais de eventos cardíacos durante períodos combinados antes e depois do início da terapia com β-bloqueador em probandos e familiares afetados são apresentados na Figura 71-3. O número de pacientes com eventos cardíacos, o número de eventos por paciente e a taxa de eventos por paciente por ano foram significativamente reduzidos (P< .001) após o início da terapia com o β-bloqueador em probandos e membros da família afetados. A redução na taxa de eventos cardíacos foi mais acentuada nos pacientes com as maiores taxas de eventos préβ-bloqueador (Fig. 71-4). Uma descoberta inesperada foi que a redução nos eventos cardíacos com β-bloqueadores não teve uma relação dose-resposta, já que a diminuição nos eventos cardíacos com β-bloqueadores foi semelhante em doses baixas e altas de medicamentos prescritos.
Uma análise dos resultados com β-bloqueadores no subconjunto de 139 pacientes genotipados revelou que β-bloqueadores teve efeito mínimo na duração do QTc nos três principais genótipos da SQTL (LQT1, LQT2, e LQT3). β-bloqueadores foram associados a uma redução significativa nas taxas de eventos cardíacos no LQT1 e LQT2, sem redução evidente nas taxas de eventos cardíacos no LQT3.
Avaliação dos fatores que influenciam a ocorrência de eventos cardíacos enquanto os pacientes estavam tomando os bloqueadores prescritos β-bloqueadores revelaram que o risco era maior naqueles que experimentaram apenas síncope ou abortaram a parada cardíaca antes de iniciar a terapia com o β-bloqueador (taxas de risco na faixa de 5 a 6). As estimativas da probabilidade cumulativa de eventos cardíacos e de parada cardíaca abortada ou morte ao longo do tempo enquanto os pacientes estavam tomando os bloqueadores prescritos β-bloqueadores são apresentados na Figura 71-4. Entre aqueles que estavam sintomáticos antes do início da terapia com β-bloqueadores, 28% terão sintomas recorrentes ou morrerão dentro de 3 anos enquanto tomavam β-bloqueadores. Entre os pacientes que tiveram uma parada cardíaca abortada antes de iniciar a terapia com β-bloqueador, 14% terão outra parada (abortada ou fatal) dentro de 5 anos enquanto tomavam β-bloqueadores.
Identificamos 33 pacientes com SQTL que morreram após iniciar a terapia com β-bloqueador; 76% desses pacientes estavam tomando seus bloqueadores prescritos β-bloqueadores no momento de sua morte. Entre os que morreram, a idade média foi de 14 ± 9 anos, dois terços eram do sexo feminino e o QTc foi mais longo (QTc = 0,53 ± 0,06) do que nos que sobreviveram (QTc = 0,49 ± 0,05). Estas mortes destacam vários pontos importantes: β-bloqueadores não previne absolutamente a morte por SQTL, a complacência do paciente com a prescrição a longo prazo de β-bloqueadores é um problema, QTc prolongado é um fator de risco significativo, e o risco de morte é alto nas mulheres, especialmente durante a adolescência.
Todos os β-bloqueadores são igualmente eficazes no tratamento da SQTL? Infelizmente, há muito pouca informação científica sobre esta questão. Em geral, favorecemos o uso de bloqueadores não-seletivos β-bloqueadores como propranolol e nadolol em vez dos mais específicos β1-bloqueadores como o metoprolol e o atenololol. Este último grupo de medicamentos é usado mais frequentemente quando o paciente com SQTL tem doenças reativas das vias aéreas ou efeitos colaterais relacionados aos agentes não-seletivos, como letargia, insônia ou bradicardia extrema. Embora um efeito dose-resposta não tenha sido encontrado em nosso estudo β-blocker,8 é importante manter uma dose apropriada de β-bloqueadores por quilograma de peso corporal em crianças à medida que elas crescem.