ARDSNet

Pergunta Clínica

Em pacientes com LPA/SDRA recebendo ventilação mecânica, como uma estratégia de proteção pulmonar usando volumes correntes mais baixos se compara com os protocolos tradicionais de ventilação em dias com mortalidade decrescente e dias sem ventilação?

Bottom Line

Em pacientes com SDRA, a ventilação com baixo volume corrente (TV inicial 6ml/kg PBW) teve menor mortalidade e mais dias livres de ventilação.

Major Points

SDRA é mediada por danos alveolares pela liberação de mediadores inflamatórios. Abordagens tradicionais da ventilação mecânica utilizam volumes correntes de 10-15ml/kg PBW. Entretanto, múltiplos estudos em animais e estudos observacionais mostraram que estes grandes volumes correntes e as consequentes pressões elevadas nos planaltos estavam associados a um barotrauma significativo.

O ensaio 2000 Acute Respiratory Distress Syndrome Network (ARDSNet) – às vezes referido como ensaio ARMA – foi conduzido para comparar uma estratégia de proteção pulmonar usando volumes correntes mais baixos de 6ml/kg de PBW (pressão do platô da meta 25-30mmHg) com ventilação mecânica convencional usando volumes correntes de 12ml/kg de PBW (pressão do platô da meta 45-50 mmHg). Os volumes correntes médios nos dias 1 a 3 foram de 6,2 vs. 11,8 ml/kg de PBW e as pressões médias de platô foram de 25 vs. 33 cm H2O, respectivamente. O ensaio foi interrompido prematuramente quando o braço de baixo volume corrente demonstrou uma redução significativa na mortalidade (31% vs. 40%) e mais dias sem ventilador (12 vs. 10 dias) em comparação com o braço tradicional de baixo volume corrente. A redução do risco absoluto de 9% está correlacionada com um número necessário para tratar 11 pacientes a fim de evitar uma morte.

Este estudo foi investigado pelo Escritório de Proteção em Pesquisa em Humanos (OHRP) por preocupações éticas, especificamente que o material educativo como parte do processo de consentimento livre e esclarecido era inadequado. Adicionalmente, o uso de 12 mL/kg de PBW tem sido criticado por alguns como superior ao padrão de cuidados.

Apesar das controvérsias do estudo, o benefício da ventilação Vt baixa tem sido apoiado por uma recente meta-análise da Cochrane. O baixo volume corrente do protocolo ARDSNet na ARDS tornou-se o padrão de cuidados.

Guidelines

Surviving Sepsis Campaign sepsis severe sepsis and septic shock (2016, adaptado)

• Recomendamos o direcionamento para volumes correntes de 6 mL/kg de peso corporal previsto na SDRA a partir da sepse (forte recomendação, alta qualidade de evidência)

Design

• Multicentro, grupo paralelo, ensaio aleatório controlado
• N=861
  • Baixos volumes correntes: a partir de 6ml/kg PBW e pressão de platô ≤30cmH2O (n=432)
  • Volumes correntes tradicionais: a partir de 12ml/kg PBW e pressão de platô de ≤50cmH2O (n=429)
• Ajuste: 10 centros ARDSNet afiliados à universidade
• Inscrição: Março de 1996 a Março de 1999 (terminado cedo após a quarta análise provisória)
• Seguimento: 180 dias ou até à respiração em casa independentemente

População

Critérios de inclusão

• Idade ≥18 anos
• Receber ventilação mecânica
• Diagnóstico de LPA/SDRA ≤36h antes da inscrição; definido como:
  • Diminuição aguda da relação PaO2/FiO2 para ≤300
  • Infiltrado pulmonar bilateral sobre CXR consistente com a presença de edema
  • PCWP de ≤18mmHg sem evidência de esquerda hipertensão atrial

Critérios de exclusão

• Participação em outros ensaios em 30 dias
• Gravidez
• Aumento da pressão intracraniana, doença neuromuscular que pode prejudicar a respiração espontânea, doença falciforme, ou doença respiratória crônica grave
• Peso superior a 1kg/cm de altura
• Queima mais de 30% de BSA
• Estimado 6-taxa de mortalidade mensal >50%
• História de transplante de medula óssea ou pulmão
• Doença hepática de classe C de crianças

Características básicas

• Idade média: 51.5 anos
• Fêmea: 40,5%
• Branca: 73%
• Preta: 17,5%
• Hispânica: 6%
• Escore APACHE III: 82,5
• Média PaO2:FiO2: 136
• Volume corrente médio: 670 mL
• Ventilação por minuto média: 13,4 vs. 12,7 L/min (P=0.01)

Intervenções

Patientes aleatoriamente designados para receber ventilação mecânica (modo de controle de volume) com as seguintes estratégias para o volume corrente:

Volumes correntes mais baixos a partir de 6 ml/kg PBW, reduzidos passo a passo em 1 ml/kg PBW para manter a pressão platô ≤30 cmH2O

• Se pressão platô <25 cmH2O, O volume corrente aumentou em etapas de 1 ml/kg PBW até a pressão de platô ≥25 cmH2O ou volume corrente 6 ml/kg PBW
• Para pacientes severamente dispnéicos, o volume corrente poderia ser aumentado para 8 ml/kg PBW para manter a pressão de platô ≤30 cmH2O
• Volume corrente mínimo: 4 ml/kg PBW; pH arterial mínimo: 7.15

Volume corrente tradicional a partir de 12 ml/kg PBW, reduzido passo a passo de 1 ml/kg PBW para manter a pressão platô ≤50 cmH2O

• Se pressão platô <45 cm H2O, o volume corrente aumentou passo a passo de 1 ml/kg PBW até a pressão platô ≥45 cmH2O ou volume corrente 12 ml/kg PBW
• Volume corrente mínimo: 4 ml/kg PBW; pH arterial mínimo: 7.15

Patientes monitorados até o 28º dia ou morte por sinais de falha do sistema:

• Falha circulatória: SBP ≤90mmHg ou necessidade de vasopressor
• Falha de coagulação: plaquetas ≤80,000 mm3
• Falha hepática: bilirrubina sérica ≥2mg/dL
• Falha renal: creatinina sérica ≥2mg/dL

Resultados

Comparações são volumes correntes menores vs. volumes correntes tradicionais.

Resultados primários

Mortalidade de 180 dias 31,0% vs. 39,8% (RR 0,78; P=0,007) Dias sem ventilador, dias 1-28 12 vs. 10 (P=0,007) Respiração sem assistência por dia 28 65,7% vs. 55,0% (P<0,001; NNT 9)

Resultados secundários

Dias sem falha de órgão ou sistema não-pulmonar, dias 1 a 28 15 vs. 12 (P=0,006) Dias sem insuficiência circulatória 19 vs. 17 (P=0,004) Dias sem insuficiência de coagulação 21 vs. 19 (P=0,004) Dias sem insuficiência renal 20 vs. 18 (P=0,005) Barotrauma (pneumotórax novo, pneumomediastino, enfisema subcutâneo, pneumatocele) 10% vs. 11% (P=0,43) Volumes correntes médios (ml/kg de PBW) 6.2 vs. 11,8 (P<0,001) Pressão platô média (cm H2O) 25 vs. 33 (P<0,001) Pico de pressão inspiratória (cm H2O) 32 vs. 39 (P<0,05)

Críticas

• O ensaio estudou mais do que apenas a ventilação Vt baixa; um protocolo PEEP padronizado também foi usado.
• O benefício da mortalidade pode ser a melhora do fornecimento de oxigênio aos tecidos ao invés da progressão da doença pulmonar.
• O benefício da mortalidade no grupo Vt baixo pode ter sido porque o grupo Vt tradicional tinha Vt desnecessariamente alto.
• O grupo Vt tradicional pode não ter sido submetido à terapia mais conhecida – uma terapia de volume corrente intermediário (10 mL/kg de PBW) foi utilizada em múltiplos centros na época. Os investigadores podem, portanto, ter submetido os participantes a danos desnecessários.
• O material educativo do consentimento livre e esclarecido foi considerado como tendo “falhado em descrever adequadamente os riscos e desconfortos razoavelmente previsíveis” pelo OHRP.

Funding

Suportado pelo National Heart, Lung, and Blood Institute.

Outra Leitura

1. 1.0 1.1 1.2 Steinbrook R. “Health policy report: Qual a melhor forma de ventilar? Desenho de ensaio e segurança do paciente em estudos da síndrome do desconforto respiratório agudo”. The New England Journal of Medicine. 2003;348:1393-1401.
2. Petrucci N e De Feo C. “Estratégia de ventilação protectora pulmonar para a síndrome do desconforto respiratório agudo.” A Biblioteca Cochrane. Publicado online em 2013-02-28. Acessado em 2013-07-18.
3. 3.0 3.1 Arquivo PDF – Cartão de referência das configurações do ventilador do protocolo ARDSNet
4. 4.0 4.1 Rhodes A, et al. “Surviving Sepsis Campaign”: Diretrizes internacionais para o tratamento da sepse e do choque séptico: 2016″. Medicina de cuidados intensivos. 2017;45(3)1-67.
5. 5.0 5.1 5.2 Múltiplos autores. “Correspondência: Ventilação com volumes correntes inferiores aos volumes correntes tradicionais para lesão pulmonar aguda”. The New England Journal of Medicine. 2000;343:812-814.