Apresentação inicial de uma desordem do ciclo da ureia na vida adulta: uma causa subreconhecida de disfunção neurológica grave

Os médicos estarão familiarizados com as causas mais comuns de hiperamonemia, incluindo um aumento da carga proteica associada à doença hepática, e disfunção enzimática do ciclo da uréia causada por medicações como o valproato de sódio. Causas menos comuns mas importantes de níveis elevados de amônia no sangue são os distúrbios herdados do ciclo da uréia (UCDs). As formas mais graves presentes no início da vida, mas as formas mais suaves destes distúrbios podem se tornar evidentes durante a vida adulta.

UCDs são um grupo de erros inatos do metabolismo, com uma incidência total estimada entre 1:80001 e 1:30 0002 nascimentos. São causados por disfunção de qualquer uma das seis enzimas ou duas proteínas transportadoras envolvidas na biossíntese da uréia, um processo que ocorre predominantemente no fígado. O ciclo da uréia é a via terminal para a eliminação da amônia formada durante o catabolismo de aminoácidos. A amônia é neurotóxica, e qualquer aumento agudo nos níveis sanguíneos além de 50 μmol/L pode causar sintomas neurológicos. Enquanto os níveis de amônia acima de 100 μmol/L podem causar obtundação, elevações mais suaves devem ser interpretadas dentro do contexto clínico de sua ocorrência.

A UCD afetando nossos dois pacientes era a deficiência de transcarbamilase de ornitina (OTC), o mais comum dos distúrbios do ciclo da uréia. A deficiência OTC é uma característica ligada ao X e, portanto, é mais comumente expressa no sexo masculino, embora as portadoras possam se descompensar após um estresse significativo, como o parto.3 Os outros UCDs são características autossômicas recessivas.4

A primeira apresentação na idade adulta pode ser atribuída ao grau mais leve da deficiência, e freqüentemente também à auto-limitação da ingestão de proteínas como um comportamento aprendido, permitindo estabilidade até que um estressor ambiental se sobreponha. Condições que levam ao aumento das exigências do ciclo da uréia, como carga protéica, infecção, corticosteroides sistêmicos, perda rápida de peso, cirurgia, trauma e quimioterapia,5 podem precipitar a descompensação em indivíduos com UCD. O caso de um homem de 44 anos de idade que morreu de uma deficiência OTC previamente não diagnosticada após cirurgia de revascularização do miocárdio foi relatado nesta Revista em 2007.6

Nos dois pacientes descritos em nosso artigo, uma única mas significativa dose incidental de corticosteroide foi o evento precipitante inicial, com jejum prolongado perpetuando um ciclo metabólico vicioso que culminou em hiperamonemia grave.

Hiperammonaemia em adultos pode apresentar sintomas psiquiátricos ou neurológicos, incluindo dor de cabeça, confusão, agitação com comportamento combativo, disartria, ataxia, alucinações e deficiência visual,3 sintomas que refletem encefalopatias metabólicas tóxicas. Os sintomas abdominais (náuseas, vômitos) podem acompanhar os fenômenos do sistema nervoso.

Nossos dois casos ilustram o curso da hiperamonemia progressiva se o tratamento não for iniciado precocemente: agravamento do comprometimento cognitivo e edema cerebral, com o desenvolvimento de coma, convulsões e morte devido à hipertensão intracraniana.

Quando não há explicação alternativa para a natureza desproporcional e progressiva do distúrbio cognitivo de um paciente, isto deve ser tomado como uma indicação importante para explorar a possibilidade de uma etiologia metabólica. Como o declínio ocorre durante um período de dias, há uma janela para intervenção que salva vidas se a condição for reconhecida a tempo.

A medição do nível de amônia no sangue como parte de uma tela metabólica deve ser realizada na primeira oportunidade possível em tal caso. Se o nível de amoníaco estiver elevado, deve ser consultado um especialista em metabolismo, deve ser preparado um perfil de aminoácidos plasmáticos, medidos os ácidos orgânicos urinários e o ácido orótico, e iniciado o tratamento de emergência para hiperamonemia.

Os três elementos de tratamento de um coma hiperamonémico ligado ao ciclo da ureia incluem:

• Retirada física de amônia por hemodiálise ou hemodiafiltração;

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• reversação do estado catabólico por insulina/dextrose e infusão intralipídica; e

• retenção temporária de proteínas e início de catadores de nitrogênio, uma vez disponíveis.

Estas medidas devem ser iniciadas sob a orientação de um médico metabólico, e em uma unidade de terapia intensiva onde a agitação ou coma pode ser gerenciada. Os níveis de amônia podem ser reduzidos rapidamente por diálise; sua remoção depende do fluxo, tornando a hemodiálise intermitente o método mais eficaz de remoção, como mostrado no Quadro 2. Por esta razão, defendemos a diálise intermitente em vez da hemodiafiltração venosa contínua para o controlo precoce da amónia em situações de emergência.

Embora a deficiência neurológica grave no início do tratamento seja motivo de grande preocupação, esta não deve, por si só, ser uma razão para recusar o tratamento, uma vez que é possível uma boa recuperação neurológica. Isto é ilustrado pelo relato de caso de um paciente de meia idade que se recuperou, apesar da postura decorticada quando a terapia foi iniciada.5

Pugnamos pela avaliação precoce dos níveis de amônia em pacientes com um estado consciente alterado inexplicável, ou quando seu distúrbio cognitivo parece desproporcional a qualquer doença sistêmica concomitante. Muitos dos elementos necessários de cuidados podem ser iniciados em unidades de terapia intensiva não-terciária. O início do tratamento no hospital de apresentação é essencial, já que se trata de uma emergência médica; o resultado neurológico e a sobrevida dependem criticamente do momento da intervenção. Se reconhecido precocemente e tratado adequadamente, o prognóstico para a recuperação neurológica é bom.

Box 2 – Níveis de amônia em nossos dois pacientes, e sua resposta ao tratamento*

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* Note a rápida taxa de declínio dos níveis séricos de amônia no Paciente 2 alcançado após iniciar a hemodiálise intermitente (cerca de 10 horas após a primeira medição).