O desenvolvimento da apnéia pós-operatória é uma grande preocupação com a cirurgia em recém-nascidos. Os lactentes de maior risco são aqueles nascidos prematuros, aqueles com múltiplas anomalias congênitas, aqueles com história de apnéia e bradicardia, e aqueles com doença pulmonar crônica. Pensa-se que a etiologia é multifactorial. A diminuição do controle ventilatório e da hipo resposta à hipoxia e hipercarbia pode ser potenciada por agentes anestésicos. A hipotermia, anemia e fadiga muscular respiratória também podem ter um papel importante. Outros factores de risco incluem a idade pós-conceptual inferior a 46-60 semanas no momento da cirurgia. A anemia (hematócrito < 30%) foi determinada como sendo independente da idade pós-conceitual para risco no desenvolvimento de apneia pós-operatória. Em geral, quanto mais jovem a idade gestacional e pós-conceptual do paciente, maior o risco de apneia pós-operatória. Os lactentes com alto risco para o desenvolvimento de apneia pós-operatória podem se beneficiar de um anestésico regional, em oposição a um anestésico geral. Se for usada sedação suplementar, a vantagem é perdida.
Cote dados combinados de oito estudos prospectivos (255 pacientes) para desenvolver um algoritmo baseado na idade gestacional, idade pós-conceitual, apnéia em casa, tamanho na idade gestacional e anemia (Cote CJ et. al. Anesthesiology 82: 809, 1995). Os dados de Cotes mostraram que a incidência de apneia após a correção da hérnia inguinal não caiu abaixo de 5% até que a idade gestacional atingisse 35 semanas e a idade pós-conceitual atingisse 48 semanas, e que a incidência de apneia após a correção da hérnia inguinal não caiu abaixo de 1% até que a idade gestacional atingisse 32 semanas e a idade pós-conceitual atingisse 56 semanas (ou 35 semanas pós-conceitual com 54 semanas pós-conceitual). Qualquer criança que apresente apneia, tenha histórico de apneia, ou seja anêmica, não deve ser submetida à cirurgia ambulatorial
Cenário
Controvérsia existe quanto ao risco de apneia pós-operatória em ex-lactentes pré-termo. As conclusões dos estudos publicados são limitadas pelo pequeno número de pacientes. MÉTODOS: Os dados originais de oito estudos prospectivos foram submetidos a uma análise combinada. Apenas pacientes com herniorrafia inguinal sob anestesia geral foram incluídos; pacientes que receberam cafeína, anestesia regional ou submetidos a outros procedimentos cirúrgicos foram excluídos. Uma definição uniforme para apneia foi utilizada para todos os pacientes. Foram examinados onze fatores de risco: idade gestacional, idade pós-concepcional, peso ao nascer, história de síndrome do desconforto respiratório, displasia broncopulmonar, apnéia neonatal, enterocolite necrosante, apnéia contínua, anemia e uso de opióides ou relaxantes musculares não-despolarizantes. RESULTADOS: Duzentos e cinquenta e cinco dos 384 pacientes de oito estudos em quatro instituições preencheram os critérios de estudo. Houve variação significativa nas taxas de apneia e na localização da apneia (sala de recuperação e sala pós-recuperação) entre as instituições (P inferior a 0,001). Houve variação considerável na duração e no tipo de monitoramento, nas definições de apneia e na disponibilidade de informações históricas. A incidência de apneia detectada foi maior quando foram utilizados dispositivos de registro contínuo em comparação com a pneumografia de impedância padrão com alarmes ou observações de enfermagem. Apesar dessas limitações, foi determinado que: (1) a apneia estava fortemente e inversamente relacionada tanto à idade gestacional (P = 0,0005) quanto à idade pós-conceptual (P menor que 0.0001); (2) um fator de risco associado era a apnéia contínua em casa; (3) os bebês de pequena para a idade gestacional pareciam estar um pouco protegidos da apnéia em comparação com bebês apropriados e de grande para a idade gestacional; (4) a anemia era um fator de risco significativo, particularmente para pacientes com mais de 43 semanas de idade pós-conceitual; (5) não foi possível demonstrar relação com a apneia com história de enterocolite necrosante, apneia neonatal, síndrome do desconforto respiratório, displasia broncopulmonar, ou uso operatório de opiáceos e/ou relaxantes musculares. CONCLUSÕES: A análise sugere que, se for assumido que os modelos estatísticos utilizados são igualmente válidos em toda a faixa etária considerada e que a taxa média de apneia relatada nos estudos analisados é precisa e representativa das taxas reais em todas as instituições, a probabilidade de apneia em bebês não anêmicos livres de apneia em sala de recuperação não é inferior a 5%, com 95% de confiança estatística até a idade pós-concepcional foi de 48 semanas com idade gestacional de 35 semanas. Esse risco não é inferior a 1%, com 95% de confiança estatística, para esse mesmo subconjunto de lactentes, até que a idade pós-concepção fosse de 56 semanas com 32 semanas de idade gestacional ou a idade pós-concepção fosse de 54 semanas e a idade gestacional de 35 semanas. Lactentes mais velhos com apneia na sala de recuperação ou anemia também devem ser admitidos e monitorados. Os dados não permitem prever com confiança até que idade esta precaução deve continuar a ser tomada para os bebés com anemia. Os dados foram insuficientes para permitir recomendações sobre quanto tempo os bebês devem ser observados na recuperação. Há incerteza adicional nos resultados devido às taxas drasticamente diferentes de apneia detectada em diferentes instituições, que parecem estar relacionadas com o uso de diferentes dispositivos de monitorização. Dadas as limitações desta análise combinada, cada médico e instituição deve decidir o que é um risco aceitável para a apneia pós-operatória” .
Findings de Cote et al Meta-Análise (255 pacientes em 8 estudos)
- O risco de apneia está relacionado tanto à idade gestacional quanto à idade real
- Anemia é um fator de risco
- Apneia em casa é um fator de risco
- SGA é protetora
Uma questão importante em relação à apneia pós-operatória em lactentes é quem deve ser internado e monitorado (e por quanto tempo) após a cirurgia ambulatorial. A abordagem mais conservadora é admitir (para observação monitorada 24 horas) todos os bebês com menos de 60 semanas de idade pós-conceitual. Diferentes hospitais têm diferentes orientações etárias pós-concepcionais para a admissão. A incidência de apneia e bradicardia significativas é maior nas primeiras 4 a 6 horas após a cirurgia, mas tem sido relatada até 12 horas após a cirurgia. Uma diretriz amplamente aceita é monitorar todos os bebês com menos de 50 semanas de idade pós-conceitual por pelo menos 12 horas após a cirurgia. Além disso, a cirurgia ambulatorial ou eletiva/não cirúrgica pode ser atrasada em bebês com menos de 50 semanas de idade pós-conceitual, se possível. A cafeína (10 mg/kg) e a teofilina (porque os neonatos metabolizam a droga para a cafeína) têm sido usadas como estimulantes respiratórios para prevenir e/ou tratar episódios apnéicos pós-operatórios. A transfusão de sangue em bebés anémicos não é claramente benéfica na prevenção da apneia pós-operatória. Ao invés disso, recomenda-se que crianças anêmicas recebam suplementação com ferro e que a cirurgia seja adiada (se possível) até a resolução da anemia.