Anestesia e distúrbio cognitivo em idosos

Diminuir o funcionamento cognitivo após a cirurgia, particularmente em idosos, tem sido anedotamente apreciado pela profissão e pelo público por muitos anos. É um fenômeno bem estabelecido após a circulação extracorpórea e pesquisas recentes o revelam como um resultado surpreendentemente comum após outros tipos de grandes cirurgias. Muito permanece desconhecido sobre sua etiologia, mas as implicações para a anestesia e cirurgia em uma população cada vez mais longa são consideráveis.

Três condições clínicas são dignas de discussão e precisam ser distinguidas umas das outras, ou seja, delírio, demência e disfunção cognitiva pós-operatória (POCD).1

Delirium

Delirium é o início agudo do distúrbio da função mental; é surpreendentemente comum em pacientes idosos hospitalizados e o curso do tempo é frequentemente curto. A alteração da consciência pode ser uma característica. Alucinações visuais podem ocorrer com pensamentos ilusórios fugazes. Ansiedade e angústia são comuns. Há uma variação diurna dos sintomas com uma variedade de comportamentos, desde a agressão à abstinência (levando a um diagnóstico errado de depressão).

Pode haver uma causa predisponente, como infecção urinária ou torácica, ou pode estar relacionada a drogas, incluindo a abstinência de álcool ou cafeína. Em particular, drogas com ações anticolinérgicas estão implicadas no delírio. Muitos medicamentos, incluindo digoxina, diuréticos tiazídicos e corticosteróides têm acções anticolinérgicas leves que podem, quando usados em combinação com outros medicamentos com efeitos semelhantes, contribuir para o delírio. Opiáceos, sedativos e distúrbios da homeostase de cálcio, sódio e glucose também são fatores associados. A falha de comunicação pode ser consequência da perda de próteses, óculos ou aparelhos auditivos; isto pode levar a um diagnóstico errado.

Demência

Demência refere-se a uma série de síndromes cerebrais orgânicas crônicas associadas à patologia irreversível; o delírio é frequentemente confundido com demência. Muitas das causas de demência estão associadas a uma falha de transmissão colinérgica; portanto, os pacientes são muito sensíveis aos medicamentos anticolinérgicos. As anticolinesterases são utilizadas em alguns pacientes para melhorar a função cognitiva. Na sua forma mais facilmente reconhecida, a demência se apresenta como uma deterioração global da capacidade cognitiva na ausência de turvação da consciência, ou seja, o paciente que responde adequadamente quando introduzido, mas que claramente está equivocado quanto ao local onde se encontra quando lhe fazem algumas perguntas simples durante a visita pré-operatória.

A própria natureza da internação hospitalar, particularmente para cirurgias de emergência ou trauma, significa que o delírio pode ocorrer no paciente com demência. De fato, o último é considerado um fator de risco para o primeiro. Entretanto, é importante que seja dada a devida consideração à parte potencialmente reversível (delírio) do complexo sintomático antes de se assumir que os problemas do paciente são uma conseqüência inevitável da demência. Na prática, é importante que o diagnóstico confiante da demência seja feito pelos serviços comunitários (por exemplo, clínica geral, lar de idosos), e não em uma situação pós-operatória aguda.

O diagnóstico e as características clínicas das demências estão além do escopo deste artigo. Basta dizer que há uma série de doenças em que a demência é uma característica. A doença de Alzheimer é um dos exemplos mais importantes de uma condição crônica progressiva associada ao declínio cognitivo. O declínio crônico também ocorre na doença de Parkinson e na doença cerebrovascular generalizada.

Avaliação anestésica

É importante avaliar a gravidade do distúrbio cognitivo. O Mini-Mental State Examination (MMSE) é um teste de função cognitiva global2 que pode ser realizado na beira do leito. Ele consiste de uma série de perguntas sobre orientação e comandos simples para avaliar a compreensão (Tabela 1). As variações no MMSE permitem a comparação com o tempo e medem o progresso após uma doença ou cirurgia. O MMSE é pontuado de um total de 30, sendo atribuídos pontos pelas respostas correctas nos vários aspectos da função testada. Uma pontuação MMSE de <23 não é um diagnóstico de demência, mas oferece evidências de apoio. Menores graus de comprometimento dos escores de MMSE (por exemplo, 26-29) implicam um grau de déficit cognitivo que, embora não indicativo de demência, pode ter implicações no manejo pós-operatório. Está se tornando evidente que, mesmo na ausência de demência, os escores de 28 ou menos MMSE estão associados a mais de duas vezes o risco de desenvolver delírios pós-operatórios, em comparação com os escores de 29 ou 30. Os déficits específicos de atenção parecem estar associados a um nível ainda maior de risco aumentado.3

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Desempenho de um MMSE completo pode ser difícil de justificar em um paciente assintomático pré-operatório. Entretanto, é razoável supor que um paciente que não é capaz de se lembrar de informações simples referentes à hora e ao local (por exemplo, data ou hospital) irá marcar significativamente menos do que o máximo de 30 pontos. Tais informações podem ser de grave importância clínica quando se trata de prever a possibilidade de confusão pós-operatória.

O curso temporal da disfunção cognitiva aguda, conforme avaliado com medidas seriadas de MMSE após uma grande cirurgia, tem sido descrito. Duggleby e Lander4 avaliaram 66 pacientes após artroplastia de quadril por vários dias, realizando exames seriados de MMSE. Quatro pacientes não completaram o estudo, por razões que podem ser atribuídas a confusão, e nenhum detalhe da técnica anestésica foi registrado. No entanto, os dados são impressionantes. Mais de um quarto desses pacientes teve MMSE <26 no terceiro dia de pós-operatório e, mesmo no quinto dia, o MMSE em poucos pacientes falhou em retornar aos níveis pré-operatórios. Esses pacientes eram relativamente jovens (idade média de 64,8 anos, intervalo 50-80).

Disfunção cognitiva pós-operatória

POCD foi definido para fins de pesquisa como deterioração do desempenho em uma bateria de testes neuropsicológicos que seria esperada em <3,5% dos controles. Esta afirmação estatística seca equivale a uma perda catastrófica da capacidade cognitiva; é a diferença entre uma pessoa que é capaz de viver independentemente e uma que não o é. POCD pode ser definido de forma útil como uma deterioração da função cognitiva a longo prazo, possivelmente permanente, incapacitante após a cirurgia. A afirmação de que “o avô nunca mais foi o mesmo após sua operação” é ouvida ocasionalmente e pode refletir a visão da pessoa leiga sobre o TOCOC. É difícil obter uma estimativa confiável de quão prevalentes e incapacitantes tais condições são. Daí a abordagem utilizada pelos investigadores no Estudo Internacional de Disfunção Cognitiva Pós-Operatória para definir a condição em termos de uma anormalidade estatística, ao invés de quaisquer características clínicas particulares.

Pesquisa em POCD está repleta de problemas. Observada ao longo do tempo, uma proporção da população idosa sofrerá declínio cognitivo em qualquer caso, e alguns estudos são dificultados pela falta de um grupo controle apropriado. Além disso, o desenvolvimento de outras patologias dentro do período do estudo pode afetar os resultados. Os testes utilizados para detectar o TOC variam entre os estudos, o que dificulta a comparação. O nível de dificuldade dos testes em si é muito importante e não detectam graus de comprometimento mais sutis, muito difíceis e desencorajam o sujeito, influenciando assim o desempenho nos testes. Além disso, o desempenho nos testes cognitivos é sensível ao ambiente em que é realizado, à forma como é administrado, ao humor do sujeito no momento, e ao número de vezes que é administrado. Todos estes factores devem ser tidos em conta na interpretação dos dados. O recrutamento de pacientes para participar de estudos de POCD não é fácil. Os pacientes que sentem que podem estar vulneráveis ao declínio cognitivo podem optar por não participar, ou retirar-se posteriormente se sentirem que o seu desempenho cognitivo piorou. A depressão pós-operatória e os mecanismos de enfrentamento também podem desempenhar um papel; o relato subjetivo do declínio cognitivo é mais comum do que aquele detectado pelos testes.5

Apesar destas dificuldades, algumas pesquisas têm sido realizadas nesta área. O maior estudo de POCD realizado até o momento, em uma coorte de mais de 1200 pacientes com mais de 60 anos de idade, encontrou uma incidência de POCD de ∼1% com 1 semana e 10% com 3 meses de pós-operatório.6 Um acompanhamento adicional dos pacientes afetados mostrou que a incidência de problemas cognitivos acabou caindo para aquela dos controles combinados, mas que ∼1% tinha POCD não resolvido até 2 anos após a operação. Os pacientes mais velhos do estudo mostraram uma incidência maior, aproximando-se de um em cada três no grupo relativamente pequeno de mais de 80 anos de idade, e outros estudos mostraram um risco correspondentemente menor em pacientes mais jovens.7 É evidente que o aumento da idade é em si um fator de risco para o desenvolvimento de POCD.

Possíveis causas de POCD

Emboli

Existem muitas evidências que sugerem que múltiplos embolias cerebrais são a causa da deterioração cognitiva após a circulação extracorpórea. Embora muitos outros tipos de cirurgia não carreguem um risco tão direto de embolização cerebral, parece plausível como um fator causal.

Perturbações fisiológicas peri-operatórias

Perturbações bioquímicas, notadamente a hiponatraemia, são uma causa bem reconhecida de delírio pós-operatório. Não há evidências, entretanto, de que os distúrbios bioquímicos causem POCD prolongado. Talvez mais surpreendentemente, não há evidências de que a hipoxemia ou hipotensão perioperatória, mesmo bastante profunda ou prolongada, esteja associada ao POCD.6

Dificuldades cognitivas pré-existentes

Estudos de POCD excluem pacientes que já estão com deficiência cognitiva, mas é possível demonstrar um menor risco de POCD em pacientes com maior nível de desempenho intelectual no pré-operatório. É provável que o inverso seja verdadeiro e uma disfunção pré-existente aumente o risco de POCD.

Outros fatores

Concentrações séricas de marcadores conhecidos de dano cerebral, tais como enolase neuronal específica e proteína S-100 beta não parecem estar correlacionadas com o desenvolvimento de POCD. Muitos outros fatores têm sido considerados como possivelmente contribuindo para o risco. Eles incluem variações no manuseio de anestésicos e outras drogas, mudanças na resposta adrenal normal à cirurgia na velhice, e a possibilidade de um “gene de risco” para a TOC de uma maneira análoga à da doença de Alzheimer. Não há atualmente boas evidências que sustentem qualquer uma destas teorias.

Os fatores predisponentes conhecidos para o POCD precoce e tardio estão resumidos na Tabela 2.

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