Análise retrospectiva do risco de hipotiroidismo após hemithyroidectomy

Abstract

Objectivos. Avaliar fatores de risco e desenvolver um sistema de pontuação simples para classificar o risco de hipotireoidismo pós-operatório (PH). Métodos. Em um estudo prospectivo controlado, 109 pacientes, que foram submetidos à hemitireoidectomia para uma doença benigna da tireóide, foram acompanhados durante 12 meses. A relação entre os dados clínicos e a HP foi analisada quanto à sua significância. Foi desenvolvido um sistema de pontuação de risco baseado em fatores de risco significativos e implicações clínicas. Resultados. Os fatores de risco significativos da HP foram um nível mais alto de TSH (hormônio estimulante da tireóide) e uma relação menor entre o peso da tireóide restante e o peso do paciente (índice de peso derivado). Com base no log do fator de risco, o nível de TSH pré-operatório maior que 1,4 mU/L foi atribuído 2 pontos; 1 ponto foi para 0,8-1,4 mU/L. Ao índice de peso derivado inferior a 0,8 g/kg foi atribuído 1 ponto. Um sistema de pontuação de risco foi calculado através da soma das pontuações. As incidências de PH foram 7,3%, 30,4% e 69,2% de acordo com os escores de risco de 0-1, 2, e 3. Conclusão. Os fatores de risco para a HP são maior nível de TSH pré-operatório e menor índice de peso derivado. Nosso sistema desenvolvido de pontuação de risco é uma ferramenta válida e confiável para identificar pacientes em risco de HP antes da cirurgia.

1. Introdução

O hipotiroidismo pós-operatório (PH) após a hemitiroidectomia permanece imprevisível. A incidência relatada varia de 0% a 43% . Os sintomas iniciais de HP podem ser sonolência, fadiga e ganho de peso. A HP é tratada com L-tiroxina, que também pode levar a arritmias, osteopenia e osteoporose. No entanto, alguns pacientes após a hemitiroidectomia não necessitarão de reposição do hormônio tiroidiano porque permanecem no estado de euthyroid. Como poderíamos prever a função tireoidiana após a hemitiroidectomia?

A capacidade de reconhecer pré-operatoriamente quem está em maior risco de desenvolver PH ajudaria a escolher um volume ideal de ressecção da tireóide. Embora haja um consenso geral de que o tratamento cirúrgico dos cânceres de tireóide é a tireoidectomia total, a estratégia operatória ideal para pacientes com doença benigna da tireóide permanece controversa. As indicações atuais para hemitiroidectomia são grandes nódulos benignos, neoplasia folicular e sintomas induzidos por compressão. A principal razão para a realização da hemitiroidectomia é a suposta menor incidência de complicações pós-operatórias, incluindo paralisia recorrente do nervo laríngeo e hipoparatiroidismo, e uma tentativa de alcançar o estado eutidiano pós-operatório. Entretanto, se houver um pequeno (<1 cm) nódulo na glândula restante, mas o paciente estiver em alto risco de desenvolver HP, o tipo ideal de operação poderia ser a tireoidectomia total. Além disso, a previsão de hipotiroidismo melhoraria o atendimento ao paciente: um monitoramento mais próximo ou o início mais precoce da terapia de reposição hormonal tiroidiana poderia ser aconselhável para os pacientes de alto risco.

Esta questão levou ao nosso interesse em estabelecer critérios precisos e simples para prever a função tiroidiana residual no pré-operatório. Recentemente, nosso estudo piloto retrospectivo identificou três fatores de risco para a HP após a hemi-hidectomia: nível de TSH pré-operatório, idade e relação do peso da tireóide remanescente com o peso do paciente. Nosso objetivo atual foi realizar um estudo prospectivo com lista expandida de fatores de risco potenciais e desenvolver um sistema de pontuação para classificar o risco de HP.

2. Materiais e Métodos

Realizamos um estudo prospectivo de pacientes submetidos à hemitireoidectomia de janeiro de 2010 a dezembro de 2012. Hemithyroidectomia foi definida como a remoção do lobo unilateral da tireóide, istmo e, onde presente, o lobo piramidal da tireóide. Os pacientes foram excluídos do estudo se (1) estavam pré-operados com hormônio tiroidiano por hipotiroidismo pré-existente ou/e para prevenir o crescimento de nódulos; (2) havia diagnóstico patológico de malignidade tiroidiana; (3) foram submetidos posteriormente à tireoidectomia total; (4) estavam sob medicação conhecida por alterar o hormônio tiroidiano ou o nível sérico de TSH. Todos os pacientes estavam no estado de euthyroid no pré-operatório.

Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a função tireoidiana após a hemitiroidectomia: grupo euthyroid, pacientes com função tireoidiana normal, TSH, e níveis de levothyroxina (LT3) e liothyronine (LT4) dentro dos limites normais; grupo hipotiroidiano, pacientes com hipotiroidismo. O hipotiroidismo foi definido como um nível aumentado de TSH com ou sem níveis subnormais de hormônio tireoidiano. Uma faixa normal para TSH em nossa instituição foi de 0,4 a 4,0 mU/L. Os testes de TSH e LT3 e LT4 pós-operatórios foram realizados 2, 6 e 12 meses após a cirurgia.

Patientes foram analisados para possíveis fatores de risco como sexo, idade, peso corporal, altura, IMC (índice de massa corporal), TSH sérico pré-operatório, níveis livres de hormônio T4, T3, nível de peroxidase antitiróide, características das glândulas tireoidianas e análise patológica extra e final.

O peso do lobo remanescente foi calculado usando as medidas da ultra-sonografia na seguinte equação de acordo com o método elipsóide : (g) = 0,508 × (comprimento do lobo (cm)) × (largura do lóbulo (cm)) × (profundidade do lóbulo (cm)). Calculamos a relação entre o peso da tiróide restante e o peso do paciente: (g/kg) = (g)/peso corporal do paciente (kg). Essa relação foi definida como índice de peso derivado.

A significância estatística da diferença entre os grupos eutidróide e hipotireóide foi analisada usando o teste de Student para variáveis contínuas e o teste do qui-quadrado para variáveis nominais. A regressão logística múltipla foi então realizada usando todos os fatores considerados significativos na análise univariada. Com base no log (odds ratio) de cada fator de risco, os fatores foram atribuídos a um escore baseado no seu valor para o hipotireoidismo. O sistema de pontuação foi verificado com o teste de goodness-of-fit de Hosmer-Lemeshow. Valores de foram considerados estatisticamente significativos.

3. Resultados

PH desenvolvidos em 20 (18,3%) dos 109 pacientes. 90% destes casos manifestam-se em 2-6 meses após a operação: o hipotireoidismo foi diagnosticado após 2 e 6 meses após a cirurgia em 12 (60,0%) e 6 (30,0%) pacientes, respectivamente. 2 (10,0%) novos casos de hipotireoidismo foram documentados após 12 meses de pós-operatório. Os restantes pacientes permaneceram eutidróides durante todo o estudo. Nós observamos os pacientes que tinham nível sérico de TSH elevado mas normal após 2 meses de pós-operatório e não tomaram hormônio tireoidiano no pós-operatório. O nível sérico de TSH desses pacientes estava diminuindo progressivamente 0,7 mU/L por 10 meses (Figura 1). A dinâmica do nível de TSH desses pacientes em comparação com todos os pacientes eutídicos e hipotiróides após 2, 6 e 12 meses são apresentados na Figura 1. As características dos pacientes nos grupos de euthyroid e hipotiroidismo são apresentadas na Tabela 1.

Figura 1

>Pós-hemithyroidectomy TSH level dynamics of euthyroid and hypothyroid patients.

O nível médio de TSH pré-operatório foi de 0,85 ± 0,46 mU/L no grupo euthyroid, comparado com 1,42 ± 0,67 mU/L no grupo hipotiroidiano (). O peso médio restante da tireóide foi 7,05 ± 4,32 g no grupo eutídico e 4,17 ± 1,82 g no grupo hipotireoidiano () e o índice de peso derivado (a razão entre o peso restante da tireóide e o peso do paciente) foi 0.094 ± 0,050 g/kg no grupo eutidróide e 0,057 ± 0,025 g/kg no grupo hipotiróide ().

Interessantemente, a altura média dos pacientes no grupo eutidróide foi de 1,70 ± 0,09 m comparado a 1,66 ± 0,08 m no grupo hipotiróide (). Entretanto, os grupos não estabeleceram diferença significativa entre o peso dos pacientes (73,46 ± 15,46 kg contra 74,70 ± 16,56 kg ()) e o IMC (25,19 ± 4,24 contra 27,10 ± 6,08 ()). Também não houve diferença significativa entre idade, sexo, peroxidase sérica antitiróide pré-operatória, nível de T4, T3 livre, hemitireoidectomia direita versus esquerda, ecogenicidade da tireóide, contagem de nódulos e peso na glândula ressecada e restante ou análise patológica (Tabela 2). A análise patológica final mais comum demonstrou adenomas foliculares (37,6%) e bócio multinodular (32,1%).

Preditores significativos de PH na análise multivariada incluíram o nível sérico de TSH pré-operatório () e o índice de peso derivado (). Estes preditores foram usados no modelo logístico para prever a HP. De acordo com a equação de regressão logística, o modelo de predição foi simplificado para valores de corte de cada variável. A variável do nível de TSH pré-operatório foi dividida em três grupos (valores de corte 0,8 e 1,4 mU/L) e o índice de peso derivado foi dividido em dois grupos (valor de corte 0,08 g/kg). Considerando a probabilidade de desenvolvimento da HP no grupo de cada variável, atribuímos a pontuação mais alta de 2 ao nível de TSH pré-operatório e a pontuação mais alta de 1 foi atribuída ao índice de peso derivado (Tabela 3). A soma das pontuações foi estimada. A incidência de hipotireoidismo foi de 7,3%, 30,4% e 69,2% de acordo com os escores de risco de 0-1, 2 e 3, respectivamente (Tabela 4). O teste de adequação do modelo Hosmer-Lemeshow sugeriu que o modelo estava bem calibrado. A capacidade preditiva global do modelo para prever o PH é de 85,4%.