Amputação trans-metatarsal: Estudo de Caso Amputado

Title

Amputação trans-metatarsal: Estudo de Caso Amputado

Abstract

Esta apresentação de caso demonstra as dificuldades associadas à obtenção de um resultado funcional satisfatório com uma amputação trans-metatársica. Estes procedimentos estão associados a uma elevada taxa de revisão e falha. É necessária uma abordagem coordenada desde o planejamento do procedimento cirúrgico até os cuidados pós-operatórios e a reabilitação. Embora haja vários tipos de opções ortopédicas e protéticas disponíveis, há poucas evidências que apóiem uma sobre a outra, tornando a obtenção dos resultados desejados um desafio.

Palavras-chave

Amputação parcial do pé, amputação trans-metatarsal, insensatez, eqüino-varus

Características do paciente

A paciente é uma mulher de 66 anos de idade que atua como cuidadora de seu filho adulto com deficiência intelectual, e fornece cuidados em tempo parcial para um neto. Ela tem diabetes tipo II há 6 anos com retinopatia e neuropatia periférica. A paciente tem uma amputação trans-metatarsal proximal do pé direito secundária à osteomielite. São necessárias 2 revisões e 1 enxerto de pele para atingir o comprimento definitivo. A úlcera não cicatrizante do aspecto plantar disto-lateral do coto persistiu durante 15 meses após o procedimento final. Apesar da presença de neuropatia periférica, houve dor significativa associada à úlcera. A ambulação foi limitada tanto pela dor como pela necessidade de descarregar o local da ferida para facilitar a cicatrização.

Provas de exame

O diabetes da paciente foi controlado, suprimento vascular intacto. Ambos os membros inferiores estavam insensatos até à tíbia média. A ferida apresentava características clássicas de úlcera neuropática plantar – aparência localizada, ‘perfurada’, com desenvolvimento de calosidade nas margens peri-bactérias, necessitando de desbridamento regular.

Notas de exame físico com amplitude de movimento limitada generalizada (ROM) com deformidade equinus do tornozelo, a 15 graus de plantarflexão. Havia uma deformidade eqüino-varus acentuada do coto. Foi observado tanto pelo paciente quanto pela equipe de tratamento que esta posição havia se tornado mais exagerada desde que a amputação foi realizada. O tendão anterior da tíbia tinha-se tornado cada vez mais apertado e proeminente na ausência de resistência dos grupos musculares extensores e laterais ressecados no momento do procedimento. Nenhuma transferência tendinosa ou procedimentos de alongamento foram feitos na época. A posição resultante do pé focalizou a pressão sobre o local da ferida.

O pé era apropulsivo, com comprimento de passada encurtado e um coxear pronunciado (secundário à dor e aumento do comprimento funcional do lado afetado devido ao equinus). Uma armação de zimmer foi usada para a ambulação. O equilíbrio foi fraco, assim como a confiança dos pacientes. A dor também foi um fator limitante significativo. Os objetivos tanto para o paciente quanto para a equipe de saúde foram a cicatrização da ferida a longo prazo e o restabelecimento da mobilidade.

Hipótese Clínica

Ulceração prolongada do paciente e limitações físicas são secundárias à diabetes, neuropatia periférica e mecânica alterada. A melhoria da mecânica dos membros residuais através do uso de fisioterapia e órteses/próteses adequadas deve melhorar a mobilidade e facilitar a cicatrização da ferida.

Intervenção

• Cuidado local da ferida.
• Revista por equipas médicas. Alguns temem que tenha havido irregularidade no final do 5º metatarso (na radiografia) correspondente ao local da úlcera. Não está prevista qualquer intervenção. A revisão do coto correria alto risco de amputação proximal.
• Calçado de estilo caminhada com uma abertura profunda para acomodar a largura do coto com palmilha e enchimento do dedo do pé. Também proporciona protecção e acomodação ao pé contra-lateral. Foi adicionada uma placa de carbono para o pé, para melhorar o comprimento da alavanca de propulsão. Isto promoveu uma elevação anterior do calcanhar, reduzindo a estabilidade e aumentando o cisalhamento no local da úlcera. Uma órtese tradicional do pé do tornozelo (AFO) também falhou.
• Prosthetist sugeriu uma AFO alternativa. A escora anterior proporcionou resistência à perna ao progredir para a frente durante a postura, controla a elevação do calcanhar, e facilita a propulsão com uma placa rígida do pé. A adição de órtese do pé acomoda a deformidade e controla o cisalhamento. Melhoria imediata do equilíbrio e da passada, redução do coxear (menos dor) e maior confiança. Não foram necessárias ajudas para caminhar. A ferida cicatrizou, com episódios de recidiva. Havia um problema de ajuste à medida que a escora anterior passava pelo tornozelo. A proeminência do tendão anterior da tíbia friccionada contra a escora causando trauma e afetando o ajuste.
• Fisioterapia liberou tensão no tendão anterior da tíbia e mobilizou as articulações midtarsal, subtalar e tornozelo. Isto resolveu os problemas restantes. Um regime domiciliar contínuo foi providenciado. A melhoria da ROM foi evidente.

Resultado

• Cura de feridas definitivas.
• Aprimoramento clínico e manutenção da amplitude de movimento na articulação do tornozelo e pé traseiro do membro afectado. A deformidade em Equinus ainda existe, embora atualmente medida em aproximadamente 5 graus. Um programa de manutenção contínua é necessário para manter o nível atual de função.
• Relaxamento do tendão anterior da tíbia reduzindo a posição em varo do coto e melhorando a função.
• Alívio da dor local e seu impacto na marcha
• Melhor mobilidade, tanto do pé afetado e do complexo de tornozelo, quanto da mobilidade bruta do paciente.

• ‘Andamento ‘normalizado’. Regresso ao equilíbrio elevado dos 2 membros, aumento do comprimento dos passos, aumento da força muscular e da mobilidade, melhoria da resistência e da aptidão aeróbica, aumento da actividade (nível e amplitude) com melhoria simultânea do bem-estar psicológico.
• Desfechos clínicos desejados foram alcançados 39 meses de procedimento de amputação. Após 6 meses o local da ferida permanece cicatrizado e a condição cutânea local é excelente, com paciente usando emoliente para ambos os locais da ferida cicatrizada e da cicatriz da amputação. O nível de actividade do paciente aumentou e agora inclui um regresso às aulas de exercício físico quinzenal para aptidão geral. A paciente continua com o seu próprio regime de exercícios em casa guiado por fisioterapia para manter a mobilidade articular, e assiste a 2-4 sessões semanais de fisioterapia para reavaliação e manutenção.

Discussão

Amputação parcial do pé (APP) afecta cerca de 2 por 1000 pessoas nos países industrializados, mas está associada a uma elevada taxa de insucesso e a muitas complicações. Em AFP o paciente fica com uma superfície portadora de peso menor e sujeito a maior estresse mecânico. A ulceração ocorre facilmente no pé de insensatez.

Manter uma parábola metatarsiana equilibrada e evitar esporões ósseos irregulares é fundamental para evitar falhas. O desequilíbrio muscular ocorre com a maioria dos AGP. A ressecção do músculo/tendão resulta em instabilidade funcional. A deformidade eqüino-varus resulta frequentemente da ação não oponível do gastrocnêmio, tibialis anterior e tibialis posterior, juntamente com a perda dos tendões extensores. O equino do tornozelo resulta se a tenotomia de Aquiles ou transferência não for realizada.

Inicialmente flexível e redutível a instabilidade acabará por se fixar, e a ruptura distal do coto é inevitável. Há evidências de que uma vez amputadas as cabeças metatarsais, a geração de energia através do tornozelo é insignificante, e a suposição de que o AGP é menos caro do que a amputação trans-tibial é incorreta. Apesar de uma gama de intervenções protéticas abaixo e acima do tornozelo disponíveis, há poucas evidências para apoiar a eficácia de qualquer combinação de dispositivos, portanto, decisões informadas sobre as opções de tratamento são difíceis. O fato é que o manejo ortótico/próttico é fundamental no pé insensato após a amputação

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