Amniotomia

Nada por boca (NPO) e fluidos intravenosos (IV)

NPO, a tradição de retenção rotineira de alimentos e bebidas durante o trabalho de parto, tem sido amplamente praticada no passado. Ainda em 1985, um manual obstétrico afirmava: “Em essencialmente todas as circunstâncias, os alimentos e fluidos orais devem ser retidos durante o trabalho de parto ativo e o parto “20 . As parteiras que usam a política NPO normalmente usam fluidos intravenosos. As políticas de rotina de NPO e fluidos intravenosos carecem de evidências científicas e podem apresentar riscos, tais como imobilização, sobrecarga de fluidos e hiperglicemia materna.7,9,21 Quando dada a escolha, a maioria das mulheres prefere tomar líquidos orais no parto. Uma alternativa razoável para uma mulher que não quer ou precisa de líquidos intravenosos, mas pode desejar acesso intravenoso mais tarde no trabalho de parto (ou seja, para medicamentos para dor), é um bloqueio de heparina.

Enemas

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Enemas em trabalho de parto precoce têm sido tradicionalmente usados na crença de que encurtam o trabalho de parto, reduzem a dor e reduzem a contaminação fecal. Nenhum estudo mostrou uma diferença na duração do trabalho de parto de mulheres que fizeram ou não receberam um enema. Não foram relatados dados de aumento de infecção neonatal ou aumento de infecções de feridas perineais em mulheres que não têm um enema. De fato, nenhuma evidência médica apóia o uso rotineiro de enemas em mulheres em trabalho de parto.21 Uma metanálise afirma: “Não há evidência suficiente para recomendar o uso de enemas durante o trabalho de parto. Os enemas geram desconforto e geram custos e, a menos que haja evidência para promover seu uso, isto deve ser desencorajado “22

Barbear perineal

Barbear perineal ou barbear os pêlos púbicos em trabalho de parto é comumente usado em alguns ambientes. Tradicionalmente, o barbear era feito para reduzir as infecções da ferida e para melhorar a aproximação da ferida. Barbear a pele não diminui as infecções da ferida cirúrgica, no entanto, e a limpeza pré-operatória sem barbear resulta em menor probabilidade de infecção. O barbear pode levar a um aumento do desconforto pós-parto. O barbear de rotina do períneo em mulheres em trabalho de parto não é desejável nem necessário.1,5,23 Nos casos em que o pêlo perineal é longo ou denso, esses pêlos podem ser cortados mais curtos se necessário para a reparação da laceração. Quando dada a escolha, a maioria das mulheres prefere evitar o barbear perineal de rotina.

Amniotomia

Amniotomia, ou ruptura deliberada das membranas fetais, é uma tradição bem estabelecida do trabalho de parto nos Estados Unidos. Os propósitos relatados para amniotomia incluem avaliação do líquido amniótico para mecônio, facilidade na aplicação de dispositivos de monitoramento interno, e redução do tempo de trabalho de parto. Entretanto, potenciais efeitos adversos têm sido sugeridos, incluindo prolapso do cordão umbilical, infecção materna ou fetal, laceração fetal ou infecção do couro cabeludo, cefalohematoma fetal, aumento do caput e aumento do desalinhamento dos ossos do crânio fetal. Estudos com animais relatam maior força de dilatação cervical apenas com a cabeça do que quando as membranas fetais estão intactas. A maioria das TCRs mostra que a amniotomia realizada entre 3 e 6 cm de dilatação encurta o trabalho de parto em 1 a 2 horas e mostra uma tendência de redução no uso de oxitocina e Apgar 5 minutos com escore inferior a 7,24 Um TCR mostrou que a amniotomia reduziu a incidência de distocia, definida como um período de pelo menos 4 horas, após 3 cm de dilatação, com uma taxa média de dilatação inferior a 0,5 cm/hr.25 A maioria das TCAR em amniotomia ocorreu em centros onde uma grande porcentagem das mães recebeu anestesia peridural.24,26

A revisão Cochrane afirma:

A tendência para um aumento na taxa de cesarianas observada na meta-análise, combinada com a evidência (inédita) de um aumento na taxa horária de anormalidades cardíacas fetais, e o aumento na frequência de cesarianas para angústia fetal observada em um estudo multicêntrico sugere que devemos temperar nosso entusiasmo por uma política de amniotomia precoce de rotina. Os efeitos adversos da amniotomia (nos traçados de RFF e, consequentemente, no risco de cesárea para sofrimento fetal) provavelmente serão maiores nos centros onde a monitoração fetal eletrônica (EFM) é usada rotineiramente sem a coleta de sangue do couro cabeludo fetal como coadjuvante. Esses efeitos provavelmente seriam atenuados pela coleta de sangue fetal, pela amnio-infusão na presença de desacelerações preocupantes das variáveis, ou por uma combinação de ambos. Em essência, isto implica fornecer intervenções para minimizar os efeitos secundários de uma intervenção de rotina anterior. Dado o estado atual do conhecimento, parece ser uma abordagem razoável para reservar a amniotomia para trabalhos que estão progredindo de forma lenta.24

Se a amniotomia for realizada durante o trabalho de parto, os seguintes critérios devem ser cumpridos:

a.

Apresentação do vértice

b.

Gestão na pélvis; se houver polidrâmnios ou uma peça que não esteja comprometida, é prudente perfurar as membranas com uma agulha de pequeno calibre para evitar o prolapso da corda

c.

Dilatação cervical adequada para permitir um procedimento atraumático, mas pelo menos 3 cm de dilatação

d.

Avaliação dos tons cardíacos fetais imediatamente antes e depois do procedimento

Administração ativa do parto (LMA)

O’Driscoll e colegas4 no início dos anos 70 introduziram a prática da LMA em primigravidas no National Maternity Hospital em Dublin, Irlanda. O objetivo original da AML era assegurar a entrega de cada paciente dentro de 12 horas após a admissão ao trabalho de parto. A AML agora é reconhecida como um regime de gestão de parto nulípara que tem mantido as taxas de parto cesáreo primário baixas (5-7%) e estáveis durante 30 anos no Hospital Nacional de Maternidade. Durante esse mesmo período, a taxa de partos cesáreos nos Estados Unidos aumentou seis vezes. Tem havido considerável interesse em adaptar aspectos da LMA a ambientes nos Estados Unidos.

O protocolo irlandês de LMA aplica-se a pacientes nulíparas com um feto de um só botão na posição do vértice; na ausência de angústia fetal, mecônio, macrossomia, mal posicionamento e sangramento importante; inclui a presença de uma parteira durante o parto; e inclui educação pré-natal extensiva. Dados de resultados de quatro TCRs nos Estados Unidos atualmente não mostram forte apoio de que o uso rotineiro da LMA confere benefícios claros para pacientes nulíparos. A maioria dos centros nos Estados Unidos que usam o protocolo de LMA não oferecem os serviços de apoio ao parto listados nos estudos irlandeses; portanto, os resultados obtidos podem não ser igualmente benéficos. Os elementos-chave da LMA usada no Hospital Nacional de Maternidade em Dublin são os seguintes:

a.

Programa de educação pré-natal padrão: Os pacientes nulíparos são ensinados que uma vez feito o diagnóstico de trabalho de parto, eles provavelmente terão um parto dentro de 12 horas e receberão cuidados constantes de apoio por uma enfermeira-mulher.

b.

Preciso diagnóstico de trabalho de parto: Aplicando os critérios de trabalho de parto de contrações regulares e dolorosas na presença de derrame cervical completo, ruptura de membranas ou show sangrento, tenta-se manter este diagnóstico preciso.

c.

Amniotomia: Uma amniotomia é realizada após o diagnóstico de parto.

d.

Amparo emocional contínuo: Uma enfermeira fornece apoio emocional e de enfermagem constante durante todo o processo de trabalho de parto.

e.

Auscultação fetal intermitente e movimento em trabalho de parto: Os pacientes são encorajados a ambular durante o trabalho de parto e são monitorizados de forma intermitente através da auscultação fetal.

f.

Pronto diagnóstico e tratamento das contracções uterinas ineficazes: O progresso do trabalho de parto que não está fazendo aproximadamente 1 cm/h de dilatação cervical é tratado com a instituição de aumento de oxitocina usando uma taxa inicial de 4 a 6 mU/min e aumentada nesses incrementos até uma taxa máxima de infusão de 34 a 40 mU/min. Estas doses seriam consideradas altas, excessivas ou perigosas na maioria dos hospitais dos EUA. Os pacientes em Dublin frequentemente são permitidos fora do monitor (auscultação intermitente é usada) e fora do leito enquanto estão sob oxitocina, afetando provavelmente os resultados. A oxitocina também é normalmente iniciada no segundo estágio quando o progresso e a descida são lentos.

g.

Auditoria Médica Interna Contínua: Todo registro de trabalho nulíparo é revisto semanalmente para monitorar o cumprimento do protocolo de gestão do trabalho.

O maior estudo americano de LMA que tentou replicar todo o modelo irlandês não demonstrou uma diminuição na taxa de parto cesáreo.27 Grandes diferenças existiam no monitoramento eletrônico contínuo de RFF, na ambulação no trabalho de parto e no manejo da segunda etapa, onde as taxas de cesárea eram oito vezes maiores do que nos estudos irlandeses. O início da oxitocina na segunda etapa foi um fator-chave. Uma metanálise dos três melhores estudos norte-americanos de LMA mostrou uma queda na taxa de parto primário por cesárea de 34% (odds ratio , 0,66; intervalo de confiança de 95% , 0,54-0,81), tornando os componentes da LMA dignos de consideração na maternidade centrada na família.28