Confusão de casos, alucinações
O Sr. G, 57 anos, é trazido para o departamento de emergência (DE) de um hospital para agravar a agitação e a psicose durante 2 dias. Sua esposa, que o acompanha, descreve um início de “confusão” de 2 meses com alucinações visuais ocasionais. Ela diz que na linha de base o Sr. G estava alerta e orientado e capaz de se envolver apropriadamente em conversas. O hospício administrou medicamentos de emergência, incluindo doses desconhecidas de haloperidol e clorpromazina, na manhã anterior à transferência para o ED.
Mr. G tem um histórico de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), ansiedade e depressão que tem sido gerenciado por 6 anos com vários ensaios de monoterapia antidepressiva, incluindo fluoxetina, citalopram, mirtazapina, bupropiona e aumento usando aripiprazol, risperidona, topiramato e zolpidem. No momento da apresentação deste hospital, seus sintomas são controlados com clonazepam, 2 mg/d, e trazodona, 50 mg/d. Por sua dor atribuída ao câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC), ele recebe metadona, 25 mg, 6 vezes ao dia, e hidromorfone, 8 mg, a cada 4 horas, conforme a necessidade, para uma dor de ruptura. O Sr. G foi submetido a uma lobectomia superior direita há 5 anos e neurocirurgia com uma craniectomia suboccipital direita para tumor metastático cerebelar do lado direito medindo 2 × 1 × 0,6 cm, juntamente com quimioterapia e radiação para metástase no cérebro há 1 ano. Sua última sessão de quimioterapia foi há 3 meses atrás.
No DE, o Sr. G está sedado e orientado apenas para a pessoa e sua esposa. Ele é observado murmurando de forma incoerente. Sinais vitais anormais e achados laboratoriais são pulso elevado, 97 batimentos por minuto; anemia leve, 13,5 g/dL de hemoglobina e 40,8% de hematócrito; glicose elevada de 136 mg/dL; e pequenas quantidades de sangue, vestígios de cetonas e gesso hialino na urinálise. Sinais vitais, resultados laboratoriais e exame físico não são notáveis, sem déficits neurológicos focais ou sensoriais observados.
Qual é o seu diagnóstico diferencial para o Sr. G?
a) metástases cerebrais
b) infecção
c) TEPT
d) polifarmácia
e) retirada de benzodiazepina
As observações dos autores
Situação mental alterada (EMA), ou estado de confusão aguda, descreve um indivíduo que não interage com estímulos ambientais de uma forma adequada e antecipada. O distúrbio geralmente é agudo e transitório.1 Muitas vezes os provedores lutam para obter fatos relevantes sobre o histórico de doença de um paciente e devem usar dados laboratoriais e diagnósticos para determinar a causa subjacente da desorientação do paciente.
O estado mental inclui 2 componentes: excitação e consciência. A excitação refere-se ao estado de vigília de uma pessoa e como um indivíduo responde ao seu ambiente. O estado de despertar pode resultar em estados variáveis, incluindo letargia, sonolência e até coma. A consciência, por outro lado, é a percepção que um indivíduo tem do seu ambiente, incluindo a orientação para o ambiente, o funcionamento executivo e a memória. Embora o nível de excitação seja controlado pelo sistema de ativação reticular do tronco cerebral, a consciência é mediada a nível cortical. O Sr. G experimentou uma maior excitação e EMA com uma clara mudança no comportamento a partir da sua linha de base. Com o aumento da frequência de alucinações e comportamentos agitados, vários testes devem ser ordenados para determinar a etiologia de sua mentação alterada (Tabela 1).
Qual teste você pediria a seguir?
a) exame de urina (UDS)
b) tomografia de tórax com protocolo de embolia pulmonar
c) tomografia de cabeça
d) hemoculturas
e) radiografia de tórax
AVALIAÇÃO Desperta, ainda confusa
O médico da DEE ordena uma UDS, tomografia de cabeça não contrastada e radiografia de tórax para exames preliminares investigando a causa da EMA do Sr. G. A UDS é negativa para substâncias ilícitas. A TC não contrastada da cabeça mostra uma lesão estável do hemisfério cerebelar direito de uma metástase pulmonar anterior. A leitura da radiografia do peito do Sr. G descreve uma opacidade mal definida na base pulmonar esquerda.
O Sr. G é admitido no serviço médico e é iniciado com dexametasona, 8 mg/d, para o seu NSCLC com metástase cerebral. O clonazepam continua a prevenir a retirada da benzodiazepina. As equipes de psiquiatria e cuidados paliativos são consultadas para determinar se os sintomas de TEPT e/ou opiáceos do Sr. G estão contribuindo para o seu TEPT e psicose. Após a avaliação, a equipe de psiquiatria recomenda diminuir a clonazepam para 0,5 mg, duas vezes ao dia, iniciando a olanzapina, 5 mg, a cada 12 horas, para agitação e psicose envolvendo alucinações auditivas e visuais, bem como temas paranóicos relacionados à contaminação dos alimentos, e utilizar intervenções não-farmacológicas para o tratamento do delírio (Tabela 2). Em um estudo prospectivo, randomizado e controlado de olanzapina versus haloperidol, houve melhora clínica nos estados delirantes em indivíduos que receberam qualquer um dos medicamentos antipsicóticos; entretanto, o haloperidol foi associado a efeitos colaterais extrapiramidais. Portanto, a olanzapina é uma alternativa segura ao haloperidol em pacientes delirantes.2
O serviço de consulta psiquiátrica suspeita de delirium devido à polifarmácia ou à lesão cerebral metastática do Sr. G. Entretanto, outras equipes de tratamento colaboradoras sentem que a apresentação do Sr. G foi precipitada por uma exacerbação dos sintomas do TEPT devido aos temas psicóticos observados, além da encefalopatia metabólica. O transtorno de estresse agudo pode apresentar entorpecimento emocional, despersonalização, redução da consciência do ambiente, ou amnésia dissociativa. No entanto, o Sr. G não experimentou sintomas de TEPT envolvendo alterações do estado mental com orientação flutuante no passado, nem demonstrou dissociação persistente durante os cuidados psiquiátricos ambulatoriais. Portanto, é improvável que o TEPT seja a causa principal da sua admissão hospitalar.
A equipe de cuidados paliativos recomenda a troca dos medicamentos para dor do Sr. G por metadona, 20 mg, a cada 6 horas, para reduzir a possibilidade de que os opiáceos estejam contribuindo para o seu estado delirante. Os médicos do Sr. G relatam que a radiografia do tórax é suspeita de pneumonia e o iniciam com levofloxacina, 500 mg/d.