CASE APRESENTAÇÃO
Um policial de 49 anos de idade, em breve reformado, é encaminhado a você para uma avaliação de catarata. Ele queixa-se de um olhar severo quando conduz à noite. O paciente afirma que nunca usou óculos e espera minimizar sua dependência deles no pós-operatório.
No exame, sua acuidade visual é +0,50 D = 20/50 OD e +1,50 D = 20/30 OS. O exame da lâmpada de fenda é consistente com cataratas polares posteriores (Figura 1). As leituras da queratometria revelam 4,20 D e 2,60 D de astigmatismo corneal (Figura 2) em seus olhos direito e esquerdo, respectivamente.
Qual é a sua abordagem cirúrgica para uma catarata polar posterior? Você colocaria uma IOL tórica no caso de uma ruptura capsular posterior? Qual seria o seu plano de acção para este paciente em particular?
LISA B. ARBISSER, MD
Congenital posterior polar cataratas evoluem lentamente mas causam sintomas que necessitam de cirurgia. Eu testaria o olho contralateral do paciente para o brilho e consideraria uma abordagem refractiva bilateral.
Topografia (idealmente com iTrace ) mostra astigmatismo regular latente que é esperado que se manifeste no pós-operatório, mas é mascarado por astigmatismo lenticular. A calculadora tórica (baseada em leituras de queratometria manual) demonstra astigmatismo residual com o AcrySof IQ Toric SN6AT5 IOL (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) que necessitará de queratotomias astigmáticas periféricas no eixo íngreme. Sem a biótica usando LASIK e uma IOL multifocal, a visão combinada seria a opção menos dependente do espectáculo. Como eu esperaria mais cilindro residual no olho direito do paciente, eu apontaria para um resultado de -1,25 a -1,50 D em seu olho direito. Com sucesso, eu almejaria emmetropia no olho esquerdo.
Eu considero as cataratas polares posteriores como aderências cortical-capsulares sem elasticidade no anel de aderência e não agenesia capsular posterior. As forças do faco de rotina rompem facilmente a cápsula posterior, uma complicação que tenho evitado em 58 casos consecutivos. Em primeiro lugar, evito o aprofundamento ou a raso da câmara anterior até que a aderência se liberte. Segundo, evito o enchimento excessivo da câmara anterior, abaixar o frasco e levantar a íris da cápsula periférica antes de encaixar a posição 1 do pé de faco. Em seguida, levanto o frasco para evitar a retropulsão da íris. Em seguida, encho e estabilizo a câmara com viscoelástico ao remover os instrumentos. Apenas hidrodelino o endonucleio, e evito tanto a hidrodissecção como toda a rotação do material nuclear.
Para lentes macias, como neste caso, utilizo um Rosen phaco splitter para escavar por camadas em direção à placa enquanto aspiro o núcleo interno com a ponta do phaco (pouco ou nenhum ultra-som necessário). Uma vez que o material lenticular se separa de sua adesão central, eu removo o epinucleus periférico com I/A ao invés da ponta do phaco se este passo for desafiador. Em seguida, polo cuidadosamente a cápsula posterior com um rodo de Terry sob um dispositivo viscoso oftalmológico (raramente é necessária uma capsulorexia posterior planejada se “não puder ser polida”) e implanto uma IOL tórica na minha forma rotineira.
Se a cápsula posterior romper, a capsulorexia anterior é um backup crítico. Quando a complicação é reconhecida precocemente, é possível converter as rupturas capsulares posteriores (que começam centralmente) em cápsulas curvilíneas contínuas posteriores verdadeiras, o que permitirá a implantação rotineira de uma lente tórica. Vou inserir lenta e suavemente a LIO no saco e rodar a lente para o ângulo adequado antes de permitir a sua abertura tórica. Se a capsulorexia curvilínea contínua posterior falhar, então eu encaminharei a óptica através da capsulorexia anterior com a háptica na bolsa.
Após documentar a necessidade médica, eu aplicaria os mesmos princípios ao olho semelhante do paciente.
CARLOS BUZNEGO, MD
A questão principal neste caso será a discussão do consentimento livre e esclarecido pré-operatório com o paciente. Como ele relata nunca usar óculos, provavelmente será um desafio explicar que ele tem astigmatismo corneano que será “desmascarado” pela remoção da lente cristalina astigmática. Eu destacaria que as lentes tóricas não irão corrigir totalmente o seu erro refractivo astigmático e que provavelmente será necessário um melhoramento da correcção da visão laser pós-operatória. O risco aumentado de ruptura capsular posterior também deve ser abordado. O paciente precisa entender que, se essa complicação ocorrer, ele receberá uma lente monofocal convencional e seu astigmatismo terá que ser tratado com a correção da visão a laser.
As cataratas polaresosteriores aumentam o risco de ruptura capsular devido à fusão da catarata com a cápsula posterior. Embora eu realize rotineiramente a hidrodissecção (com 1% de lidocaína não preservada) para separar uma lente catarata da cápsula posterior, eu a evito nestes casos. Em vez disso, eu realizaria a hidrodelinização e utilizaria uma cânula para injetar líquido entre o núcleo e a epinucleose. Procederia então a uma suave facoemulsificação do núcleo, mas deixaria para trás a epinucleus para ajudar a proteger a cápsula. Finalmente, eu retiraria os restos corticais da periferia em direção ao centro para minimizar as forças de tosquia na cápsula central enfraquecida. Se a cápsula fosse rasgada, eu não implantaria uma IOL tórica, porque o posicionamento preciso e a estabilidade a longo prazo são críticos com estas lentes. Ao contrário, eu implantaria uma LIO monofocal convencional de três peças, sua háptica no sulco e sua ótica capturada atrás da capsulorexia. O astigmatismo residual seria abordado com a correção da visão a laser.
JONATHAN B. RUBENSTEIN, MD
As cataratas polaresosteriores requerem planejamento pré-operatório e manejo intra-operatório apropriado. Como o risco de ruptura capsular posterior é significativamente maior nestes casos, os oftalmologistas devem alterar sua técnica cirúrgica. A hidrodissecção deve ser evitada em favor de uma hidrodelinização suave e lenta, que pode ser realizada a múltiplas profundidades no cristalino. Eu teria o cuidado de não exagerar a câmara anterior, que poderia explodir a cápsula posterior. A viscodissecção também pode ser útil. Eu usaria a técnica de phaco em câmera lenta descrita por Robert Osher, MD, e deixaria o material lenticular posterior até o final da cirurgia.
O próximo problema clínico é o controle astigmático. Apesar do erro refractivo esférico do paciente, ele tem um astigmatismo corneal significativo em cada olho. Ele tem 4,20 D de astigmatismo regular no olho direito e 2,60 D de astigmatismo regular no olho esquerdo. Por causa das cataratas polares posteriores, eu teria dois planos de ataque. O olho direito do paciente tem mais astigmatismo do que pode ser neutralizado com os IOLs tóricos que estão atualmente disponíveis nos Estados Unidos. De acordo com www.acrysoftoricclaculator.com, este olho precisaria de uma lente AcrySof SN6AT5 orientada a 66º para corrigir aproximadamente 2,00 D de astigmatismo, combinada com incisões relaxantes da córnea periférica de 60º para corrigir os 2,20 D restantes do cilindro. Se a cápsula posterior fosse violada durante a remoção da catarata polar posterior, então não poderia ser usada uma IOL tórica. Em vez disso, eu implantaria uma IOL de três peças no sulco ciliar, possivelmente com fixação de bagsulcus, capturando a óptica por baixo de uma cápsula anterior intacta. Eu então reduziria o astigmatismo da córnea com incisões relaxantes da córnea periférica pareadas a 75° colocadas ao longo do eixo de 65° depois que a LIO estivesse no lugar com segurança.
I abordaria o olho esquerdo do paciente de maneira semelhante. Se a cápsula posterior permanecesse intacta, eu colocaria um AcrySof SN6AT5 Toric IOL a 113°. O 1,00 D de astigmatismo residual poderia ser deixado sozinho ou corrigido com incisões relaxantes da córnea periférica a 40° pareadas a 113°. Se a cápsula se partisse, então eu implantaria uma IOL de três camadas no sulco e então faria incisões relaxantes da córnea periférica de 65° em pares a 115°. Pequenas modificações no comprimento das incisões relaxantes da córnea periférica poderiam ser necessárias se as incisões claras da córnea fossem alongadas para acomodar uma IOL baseada no sulco.
ABHAY R. VASAVADA, MS, FRCS(ENGLAND), AND SHETAL M. RAJ, MS
Este paciente tem astigmatismo corneano regular com cataratas polares posteriores. Para medir a magnitude e o eixo do astigmatismo corneano, preferimos utilizar os valores do queratímetro manual. Para calcular a dioptria esférica, utilizamos o IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). O AcrySof Toric IOL está agora disponível fora dos Estados Unidos em modelos até ao T9. Como parte do aconselhamento pré-operatório, explicamos aos pacientes o risco de queda do núcleo, múltiplas intervenções cirúrgicas e erro refrativo residual, bem como a possível necessidade de realizar uma capsulotomia Nd:YAG precoce para placa capsular posterior intra-operatória.
Durante a facoemulsificação em tais casos, usamos uma técnica de câmara fechada. Injetamos viscoelástico da paracentese antes de retrair a sonda phaco/peça irrigante do olho, e evitamos a hidrodissecção da clivagem cortical. Em vez disso, depois de criar uma trincheira central, realizamos a delimitação inside-out, que é uma técnica para emulsionar com segurança as cataratas polares. Emulsificamos então o núcleo usando parâmetros modestos e a técnica de movimento lento do Dr. Osher. Após mobilizarmos o epinucleus usando a hidrodissecção focal e multiquadrante, clivamos o epinucleus e o córtex com I/A bimanual. Destacamos as fibras de opacidade central na porção central da cápsula posterior após a separação circunferencial do córtex periférico. Seguindo essas etapas, reduzimos nossa incidência de deiscência capsular posterior intra-operatória para cerca de 6% nos casos de catarata polar posterior.
Em caso de ruptura capsular posterior, realizamos uma vitrectomia anterior por via bimanual. Se o longo eixo da ruptura não estivesse no meridiano vertical, implantaríamos a LIO AcrySof Toric na bolsa, pois o material desta lente faz com que ela se desdobre muito suavemente e, na nossa experiência, não estender a área rompida se a LIO for implantada precisamente. Consideramos o uso de triamcinolona intra-cameral muito útil para realizar uma vitrectomia anterior e para confirmar a ausência de vítreo na câmara anterior no final da cirurgia. Suturamos as incisões principais e paracentese no final da cirurgia. Em alguns casos, implantamos o AcrySof Toric IOL em olhos com cápsulas anteriores e posteriores comprometidas, e a lente ficou estável 1 ano após a cirurgia.
Section Editor Bonnie A. Henderson, MD, é sócia da Ophthalmic Consultants de Boston e professora clínica assistente da Harvard Medical School. Thomas A. Oetting, MS, MD, é professor clínico da Universidade de Iowa, na cidade de Iowa. Tal Raviv, MD, é cirurgião de córnea e refractor na New York Eye and Ear Infirmary e professor assistente de oftalmologia na New York Medical College, em Valhalla. Dr. Raviv pode ser contatado pelo telefone (212) 448-1005; [email protected].
Lisa B. Arbisser, MD, está em consultório particular com Eye Surgeons Assoc. PC, localizado nas cidades de Iowa e Illinois Quad Cities. Dr. Arbisser também é professor associado adjunto no John A. Moran Eye Center da Universidade de Utah, em Salt Lake City. Ela não reconheceu nenhum interesse financeiro nos produtos ou empresas que ela mencionou. A Dra. Arbisser pode ser contactada pelo telefone (563) 323-2020; [email protected].
Carlos Buznego, MD, é cirurgião do segmento anterior e sócio fundador do Center for Excellence in Eye Care em Miami. Ele também é professor assistente voluntário do Bascom Palmer Eye Institute, em Miami. Dr. Buznego pode ser contatado pelo telefone (305) 598-2020; [email protected].
Shetal M. Raj, MS, é consultor do Iladevi Cataract &IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Índia. Ela não reconheceu nenhum interesse financeiro nos produtos ou empresas que ela mencionou. Dr. Raj pode ser contatado pelo telefone +91 79 27492303; [email protected] ou [email protected].
Jonathan B. Rubenstein, MD, é vice-presidente e professor da família Deutsch de oftalmologia no Rush University Medical Center, em Chicago. Ele não reconheceu nenhum interesse financeiro nos produtos ou empresas que ele mencionou. Dr. Rubenstein pode ser contatado pelo telefone (312) 942-2734; [email protected].
Abhay R. Vasavada, MS, FRCS(Inglaterra), é o diretor da Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Índia. Ele não reconheceu nenhum interesse financeiro nos produtos ou empresas que ele mencionou. O Dr. Vasavada pode ser contactado pelo telefone +91 79 27492303; [email protected].