Introdução
De acordo com a quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (DSM-5) o termo “dissociação” é usado para identificar a “perturbação de/e ou descontinuidade na integração normal da consciência, memória, identidade, emoção, percepção, representação corporal, controle motor e comportamento”.”1 Além disso, o DSM-5 afirma que “sintomas dissociativos podem potencialmente perturbar todas as áreas do funcionamento psicológico “1. Apesar desta definição, ainda não há concordância sobre muitos aspectos da dissociação, tais como conceituação, interpretação e categorização, das experiências e sintomas dissociativos.2-A existência de diferentes formas de experiências dissociativas tem sido sugerida desde experiências dissociativas normais, tais como sintomas de absorção/imaginativos, até experiências dissociativas patológicas, tais como fenômenos de despersonalização/derealização e amnésia dissociativa.3-5 Além disso, tem sido proposta a distinção dos fenômenos patológicos dissociativos em duas categorias principais, com diferentes definições, mecanismos e implicações terapêuticas: descolamento e compartimentação.5,6 O desapego é definido pela experiência subjectiva de “um estado de consciência alterado, caracterizado por uma sensação de separação (ou desapego) de certos aspectos da experiência quotidiana, seja do corpo (como nas experiências fora do corpo), da sensação de si (como na despersonalização), ou do mundo externo (como na deserealização) “5: “na capacidade de controlar deliberadamente processos ou acções que normalmente seriam passíveis de tal controlo”.5 Esta definição refere-se a “condições caracterizadas por uma incapacidade de trazer informação normalmente acessível à consciência (por exemplo, amnésia dissociativa), que também pode ser considerada como um problema de controlo”.5
A Escala de Experiências Dissociativas (ESC)7 é um dos instrumentos mais comuns utilizados para investigar diferentes tipos de sintomas dissociativos tanto em amostras clínicas como não-clínicas.8 Ela consiste em 28 itens que avaliam a freqüência e a gravidade de uma ampla gama de experiências dissociativas usando uma escala visual analógica de onze pontos (0%-100%).
Embora o DES tenha mostrado excelente validade convergente com outros questionários de experiências dissociativas e excelente validade preditiva com distúrbios dissociativos,8 análises de fatores detectaram resultados conflitantes. Embora uma estrutura de três fatores (isto é, dimensões de absorção, amnésia e despersonalização-derealização) tenha sido consistentemente documentada,9-12 outros estudos também relataram um fator,13-15 dois fatores,16-18 quatro fatores,19-22 e sete fatores.23
Embora a versão italiana dos SF seja amplamente utilizada, até onde sabemos, nenhum estudo investigou as dimensões de descolamento e compartimentação dos SF em uma grande amostra de indivíduos psiquiátricos e não psiquiátricos. Fabbri et al,15 comparando o ajuste do modelo de um fator, dois fatores e três fatores em 364 adultos não psiquiátricos, relataram um melhor ajuste para o modelo de um fator. Mazzotti e Cirrincione também relataram uma solução de um fator em 330 estudantes de graduação italianos.13 Recentemente, Garofalo et al17 obtiveram um modelo de dois fatores em uma amostra de 122 detentos e 198 participantes da comunidade. Embora os autores tenham sugerido que esses dois fatores possam refletir os fenômenos de descolamento e compartimentação, os itens do DES não foram categorizados em experiências de descolamento e compartimentação dissociativa.
Por isso, os objetivos deste estudo foram investigar 1) a capacidade do DES de captar experiências de descolamento e compartimentação dissociativa, 2) a generalização da solução fatorial em uma grande amostra de sujeitos psiquiátricos e não psiquiátricos, e 3) as propriedades psicométricas da versão italiana do DES.
Participantes e métodos
Participantes
Os participantes foram 780 pacientes italianos encaminhados para tratamento de distúrbios psiquiátricos (546 mulheres e 222 homens; idade média: 39,2±13,91 anos) e 2.303 indivíduos inscritos em ambientes não psiquiátricos (1.857 mulheres e 546 homens; idade média: 30,3±14,17 anos). A amostra psiquiátrica incluiu 1) 212 pacientes ambulatoriais de seis centros públicos de saúde mental em Roma, Itália, e 2) 568 pacientes internados em uma clínica de saúde mental em Vicenza, Itália. Os pacientes foram encaminhados consecutivamente para os centros, em situações não emergenciais, entre 2007 e 2010. A taxa de resposta dos pacientes foi de 98,7%.
A amostra não-psiquiátrica foi obtida pela administração do DES a 1) estudantes de graduação (N=1.358) matriculados na Escola de Psicologia, Universidade de Chieti, Itália; 2) amostra consecutiva de adultos auto-referidos a um ambulatório de dermatologia em Roma, Itália (N=491; taxa de resposta, 88.8%); 3) mulheres atendidas em centros de saúde ginecológicos ambulatoriais em Roma, Itália (N=145; taxa de resposta, 72,5%); 4) pacientes com câncer e seus cuidadores, que freqüentam tratamento quimioterápico em um Centro Clínico de Câncer em Roma (N=122 e N=145; taxa de resposta, 91,8% e 96,7%, respectivamente); e 5) funcionários de empresas aéreas (N=42; taxa de resposta, 72,4%). Para a amostra não-psiquiátrica, optamos por coletar dados de diferentes ambientes a fim de evitar o viés da amostragem (ou seja, foco em um grupo específico, como estudantes de graduação).
Os critérios de inclusão foram a idade ≥18 anos e a língua italiana. Os critérios de exclusão foram a incapacidade de completar a avaliação por qualquer motivo (ou seja, tempo/vontade insuficientes) e/ou a recusa em fornecer o consentimento informado. Os participantes do estudo contribuíram voluntariamente e de forma anônima após o fornecimento do consentimento livre e esclarecido. Nenhuma compensação foi providenciada para completar as avaliações. O consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido de todos os participantes após o fornecimento de informações completas sobre o propósito do estudo. A coleta de dados foi realizada em cada local sob as diretrizes aprovadas pelo respectivo comitê de ética médica para garantir o anonimato e a privacidade, utilizando identificadores codificados únicos. A pesquisa foi aprovada pelos comitês de ética da Universidade Sapienza e da Universidade Européia de Roma.
Procedimento
Todos os participantes receberam as versões italianas do DES13 e uma lista de verificação avaliando características demográficas (ou seja, sexo e idade) e clínicas (ou seja, condição relatada pelo paciente e tempo decorrido desde o diagnóstico/sintoma). Os pacientes psiquiátricos foram diagnosticados utilizando a entrevista clínica estruturada para os distúrbios dos eixos I e II do DSM-IV (SCID-I e SCID-II).24,25 Apenas neste grupo, o SCID-D foi utilizado apenas quando o escore do DES foi >25. Os dados demográficos e clínicos da amostra psiquiátrica e não psiquiátrica estão listados na Tabela 1.26
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Quadro 1 Dados demográficos e clínicos da amostra psiquiátrica e não psiquiátrica |
O DES é um inventário de 28 itens, auto-administrado para medir a freqüência das experiências dissociativas.7 Para responder às questões DES, os sujeitos indicam a porcentagem de tempo (dada em incrementos de 10%, variando de 0 a 100) que tiveram a experiência descrita.
A versão italiana do DES,13 que foi traduzida em 1996 pela primeira vez,15 foi utilizada neste estudo. Boas propriedades psicométricas foram relatadas na validação italiana, tais como boa consistência interna (Cronbach’s α =0,90).13
Os itens do DES são pensados para refletir três experiências dissociativas: 1) experiências de absorção (“Algumas pessoas descobrem que quando estão vendo televisão ou um filme ficam tão absorvidas na história que desconhecem outros eventos que acontecem ao seu redor” ); 2) experiências de amnésia (“Algumas pessoas descobrem que não têm memória de alguns eventos importantes em suas vidas” ); e 3) experiências de despersonalização-derealização (“Algumas pessoas têm a experiência de sentir que seu corpo não parece pertencer a elas” ).
Um subconjunto de oito itens do DES, o chamado DES-T, é considerado especialmente como sensível para identificar a dissociação patológica.27 A pontuação total do DES-T é calculada através da média dos itens 3, 5, 7, 8, 12, 13, 22 e 27 do DES (“Algumas pessoas têm a experiência de se encontrarem num lugar e não têm ideia de como lá chegaram” ). Uma pontuação de corte de 15 é amplamente utilizada para identificar pacientes com dissociação patológica.28,29
A classificação dos itens do DES pelos especialistas
O método de julgamento dos especialistas reúne as opiniões de um grupo de 20 especialistas com o objetivo de produzir uma estimativa precisa e imparcial. Todos os especialistas foram selecionados por sua experiência com pacientes dissociativos, ou seja, >20 anos de trabalho clínico com pacientes dissociativos em seu curriculum vitae. Um e-mail detalhado com o objetivo central do estudo (ou seja, a capacidade do DES de captar experiências dissociativas de descolamento e compartimentação) foi enviado pelo autor sênior (BF) a 25 especialistas na área de distúrbios dissociativos. Dois deles recusaram-se a participar e três deles não responderam.
O método de julgamento dos especialistas é uma técnica estruturada que envolve um procedimento em várias etapas: 1) fornecendo uma definição escrita de compartimentação e desprendimento, de acordo com Holmes et al, e um formulário de resposta;5 2) avaliação por 20 especialistas psiquiátricos seniores individualmente os itens de DES e categorização de cada um deles como segue: “C” para compartimentação, “D” para desprendimento, e “NC” para não-congruência com C ou D; e 3) finalmente, coleta e análise da estimativa pessoal do especialista.
Análise estatística
A distribuição de freqüência das respostas aos itens individuais do DES foi estudada para assimetria e curtose. A confiabilidade em termos de consistência interna das dimensões dos DES foi examinada através do cálculo de Cronbach’s α.
Uma análise fatorial de confirmação (CFA), o modelo de três fatores de acordo com o julgamento do especialista, foi realizada. Em particular, esse modelo foi examinado em uma grande amostra de sujeitos psiquiátricos e não psiquiátricos.
O método dos mínimos quadrados ponderados de médias e desvios ajustados (WLS-MV) para estimar parâmetros em uma distribuição enviesada (incluída no software MPLUS 7.11) foi utilizado para conduzir a CFA.30 WLS-MV fornece “estimativas dos parâmetros menos quadrados ponderados usando uma matriz de peso diagonal com erros padrão e estatística de teste qui-quadrado ajustado de média e variância que usa uma matriz de peso total”.30 As soluções de fatores foram avaliadas por meio de índices de goodness-of-fit disponíveis no MPLUS. Os valores <0,08 para o resíduo quadrado do qui-quadrado padronizado e <0,05 para a aproximação do erro quadrado do qui-quadrado (RMSEA) são considerados adequados.31 Três conjuntos diferentes de AFC foram realizados em todas as amostras (amostra total, psiquiátrica e não psiquiátrica).
Testes t de amostras independentes (não pareadas) foram utilizados para analisar as diferenças entre os grupos. Os coeficientes rho de Spearman foram relatados como medidas de associações entre os questionários de fatores DES-T e DES.
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando STATA, Versão 11.0 (StataCorp LP, College Station, TX, EUA) e o software MPLUS 6.11.
Resultados
Análises descritivas preliminares e classificação dos itens DES
Todos os itens DES apresentaram uma distribuição altamente não-normal, com enviesamento variando de 0,05 a 5,08 (2,07±6,79) e curtose variando de -0,70 a 30,18 (5,22±6,79). Este fenômeno apareceu em ambas as amostras, mas foi particularmente relevante na amostra não psiquiátrica, onde a distribuição do item mostrou maior enviesamento positivo. Assim, em todos os itens, exceto três (itens 15, 18 e 24), os sujeitos não-psiquiátricos obtiveram escores estatisticamente significantes mais baixos.
Classificação dos itens de DES e porcentagem de concordância dos especialistas estão listados na Tabela 2. Para experiências dissociativas de compartimentação, uma porcentagem de concordância ≥85 foi relatada para nove itens de DES (por exemplo, “Encontrei coisas novas entre os pertences, mas não me lembro de comprá-las”). Para experiências dissociativas de desprendimento, uma porcentagem de concordância ≥85 foi relatada para sete itens DES (por exemplo, “Felt body was not one’s own”).
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Tabela 2 Resultados da classificação de 20 especialistas em DES itens |
CFA
Como relatado na Tabela 3, a solução de três fatores pode ser suportada a partir de índices de ajuste em qualquer amostra considerada (total, pacientes psiquiátricos e indivíduos não psiquiátricos). O RMSEA e o resíduo de meio-raiz padronizado apresentaram excelente ajuste, estando muito além do corte sugerido de 0,06 e 0,08, respectivamente, enquanto o índice de ajuste comparativo (CFI) e o índice de Tucker-Lewis (TLI) apresentaram apenas um ajuste marginal. Uma possível resposta vem do que foi recentemente delineado por David Kenny,32 que observou que os valores de TLI e CFI: estão relacionados com o tamanho médio das correlações nos dados (por exemplo, TLI não será muito alto quando a correlação média entre as variáveis não for alta). Ele também observou que “uma regra razoável é examinar a RMSEA para o modelo nulo e certificar-se de que não seja menor do que 0,158. Se a RMSEA para o modelo nulo for inferior a 0,158, uma medida incremental de ajuste pode não ser tão informativa”.32
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Índices de ajuste da solução de três fatores |
Nas amostras e subamostras consideradas na Tabela 3, a RMSEA do modelo nulo variou de 0,08 a 0,10, com uma média de 0,09. De acordo com a sugestão de Kenny, então os resultados do TLI e CFI devem ser considerados com cautela, pois são substancialmente não-informativos do ajuste do modelo.
As estimativas de carga de fatores dos itens nas várias amostras são relatadas na Tabela 4. A primeira para a primeira escala de fatores (que denominamos “absorção não patológica”) incluiu os itens 1, 2, 10 e 14-26; a segunda escala de fatores (compartimentação) incluiu os itens 3-6, 8 e 9; a terceira escala de fatores (descolamento) incluiu os itens 7, 11-13, 27 e 28.
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Tabela 4 Carregamentos de fatores das soluções de três fatores e correlações entre medidas |
Fiabilidade do fator
Computação usando o Cronbach’s α, a confiabilidade para o fator de absorção não patológico foi de 0,90. A confiabilidade para o fator de “compartimentação” foi de 0,74. Finalmente, a confiabilidade para o fator de “desprendimento” foi de 0,84. O coeficiente de correlação item-total corrigido variou de 0,67 a 0,80,
Tabela 5 mostra o escore total de DES e os escores de compartimentação, descolamento e não-patológico de DES-subescalas, juntamente com a média e DP em cada categoria. Quando comparados aos indivíduos não psiquiátricos, os pacientes psiquiátricos relataram maior compartimentação (11,02±14,26 vs 6,58±9,03; t1.003,08=8,15, P<0,001), desprendimento (17.48±19,78 vs 7,46±12,40; t998,5=13,32, P<0,001), e experiências dissociativas de absorção (24,35±18,16 vs 20,34±14,78; t1.153,56=5,58, P<0,001). Além disso, pacientes com desordens dissociativas relataram maior compartimentação (19,17±13,30 vs 9,08±13,16; t506=4,07, P<0,001), descolamento (34,58±24,43 vs 12.80±16,19; t30,62=4,82, P<0,001), e experiências dissociativas de absorção (35,65±24,43 vs 19,81±15,61; t506=5,42, P<0,001) do que pacientes com outros distúrbios do Eixo I. Finalmente, pacientes com transtorno de personalidade limítrofe relataram maior compartimentação (15,93±16,84 vs 10,54±13,19; t269,98=2,96, P<0,01), desprendimento (27.63±22,99 vs 18,94±20,11; t265,22=3,32, P<0,001), e experiências dissociativas de absorção (35,47±21,04 vs 25,66±17,41; t268,93=4,21, P<0.001) do que pacientes com outros distúrbios de personalidade.
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Tabela 5 Estatística descritiva de sujeitos psiquiátricos e não psiquiátricos |
As correlações (rho de Spearman) entre a pontuação DES-T e o descolamento e a compartimentação foram 0,86 (P<0,001) e 0,70 (P<0,001), respectivamente. As correlações (Spearman’s rho) entre a pontuação total do DES e o descolamento e compartimentação foram de 0,74 (P<0,001) e 0,73 (P<0,001), respectivamente. Outras correlações são relatadas na Tabela 4.
Discussão
Nossos resultados foram consistentes com os dados anteriores9-12 e suportaram a estrutura de três fatores do DES, tanto em amostras clínicas como não-clínicas. Além disso, nossos achados mostraram que dois desses fatores de DES refletiam adequadamente as experiências dissociativas de desprendimento e compartimentação. Em nosso estudo, os resultados da análise fatorial se sobrepõem aos do procedimento de classificação dos especialistas: seis de nove itens (itens 3, 4, 5, 6, 8, e 9; por exemplo, “Encontramos coisas novas entre os pertences, mas não nos lembramos de comprá-las”) para fator de compartimentação e cinco de sete itens (itens 7, 11, 12, 13, e 28; por exemplo, “Sentiu e observou a si mesmo como se estivesse olhando para outra pessoa”)para fator de descolamento. Além disso, doze itens com uma porcentagem de concordância de especialistas <85 também foram pegos pelo CFA como absorção não patológica.
Análises de fatores e classificação de especialistas são consistentes com abordagens teóricas recentes e sugestões anteriores de que a experiência dissociativa pode ser dividida em experiências patológicas e não patológicas e que a dissociação patológica pode ser classificada em sintomas de desprendimento e compartimentação.5,6 Além disso, existe correlação positiva entre a dissociação patológica medida pelo SF-T, independentemente do diagnóstico psiquiátrico, e as dimensões de desprendimento e compartimentação.
Consistente com dados anteriores,5,8,33,34 na amostra de nossos pacientes, os escores médios de compartimentação do SF e de desprendimento do SF mostraram diferenças entre os grupos diagnósticos. Por exemplo, de acordo com Zanarini et al,34 pacientes com distúrbio de personalidade limítrofe relataram experiências dissociativas mais elevadas (sintomas patológicos e não patológicos) do que os pacientes com outros distúrbios de personalidade. Além disso, em linha com dados anteriores8, nossos achados mostraram que, embora as experiências dissociativas sejam amplamente representadas em todas as categorias diagnósticas, elas são mais elevadas em pacientes com distúrbios dissociativos. Todos esses resultados nos levam a considerar o DES como uma ferramenta clínica útil para distinguir as diferentes formas de dissociação.
As duas formas poderiam aparecer juntas, mas é possível que seu mecanismo patogênico seja diferente mesmo que sobreposto e/ou entrelaçado.5,35-37 Além disso, como afirma Brown,6 diferentes formas de problemas dissociativos requerem diferentes tipos de tratamento e a abordagem “tamanho único” implícita no modelo unitário de dissociação poderia ser clinicamente enganosa. Os sintomas de descolamento geralmente se beneficiam de técnicas de fundamentação, modulação da excitação e prevenção dos estímulos de descolamento;5,38 ao mesmo tempo, os fenômenos de compartimentação requerem tratamento mais complexo baseado na integração de funções e conteúdos (ou seja, partes de personalidades, representação corporal e controle).38,39
Existem algumas limitações na generalização dos resultados. Em primeiro lugar, não foram utilizados outros questionários de experiências dissociativas. Segundo, não foi investigada a estabilidade do teste-reteste. Terceiro, a avaliação psiquiátrica da amostra não-psiquiátrica não foi realizada. Finalmente, as opiniões dos especialistas foram moldadas a priori, o que pode ter influenciado a sua categorização. Por outro lado, para nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a examinar a estrutura dos fatores do DES, tanto na grande amostra psiquiátrica quanto na não psiquiátrica, levando em conta as experiências de compartimentação e dissociação do descolamento.
Conclusão
Nossos resultados mostraram que o DES poderia ser uma ferramenta válida para os clínicos avaliarem a frequência de vários tipos de experiências dissociativas, como a dissociação não patológica e as dissociações patológicas, como o descolamento e a compartimentação, tanto em ambientes clínicos quanto não clínicos. Ela fornece aos clínicos informações adicionais sobre as experiências dissociativas, bem como indicadores importantes de tratamento.
Divulgação
Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.
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