A Curiosa História de Desperdício de Sal Cerebral

• vasopressina
• regulação de volume
• Síndrome ADH inadequada
• hiponatremia

A medida em que a hiponatremia é um resultado da natriurese tem permanecido controversa por muitos anos. O desperdício de sal cerebral (LCR) foi proposto pela primeira vez em 1950 para explicar a natriurese e a hiponatremia que por vezes acompanham a doença intracraniana. Após a primeira descrição clínica da síndrome de secreção hormonal antidiurética inadequada (SIADH) em 1957, presumiu-se que tais pacientes desenvolveram hiponatremia a partir da secreção não osmótica de arginina vasopressina (AVP) com natriurese secundária. Entretanto, dados clínicos e experimentais sugerem que alguns pacientes com doenças intracranianas podem ter uma natriurese primária levando à contração do volume de líquido extracelular (ECF) e/ou líquido intravascular (FIV) (1,2), com níveis elevados de AVP plasmático fisiologicamente apropriados para hipovolemia. O que evoluiu desde a descrição do LCR há mais de meio século não é tanto a definição clínica desta doença (embora alguns sugiram que esta síndrome também engloba pacientes sem distúrbios cerebrais e proponham adicionar “desperdício de sal renal” ao descritor; ou seja, LCR/RSW ), mas mais ainda a avaliação da sua frequência clínica.

Tabela 1 ilustra as taxas de prevalência amplamente díspares de LCR relatadas em hemorragia subaracnoidea (HAS). Quando a prevalência de um distúrbio varia de 94% a 0% em populações de pacientes semelhantes, deve-se questionar a validade dos critérios utilizados para o diagnóstico. A análise dessas séries indica que a frequência de PSC como causa primária de hiponatremia é criticamente dependente dos critérios utilizados para avaliar o estado volumétrico desses pacientes, o que difere substancialmente entre as séries relatadas. Estudos iniciais documentaram a diminuição do volume intravascular usando técnicas de diluição por radioisótopo (1,2), mas estudos posteriores usaram critérios clínicos menos confiáveis – e todos os métodos de estimar os volumes de ECF e FIV têm ressalvas significativas (Tabela 1). Os opositores argumentam que não há evidência suficiente de hipovolemia com natriurese em andamento, enquanto os proponentes argumentam que medidas que têm sido tradicionalmente usadas para estimar o volume de ECF/IVF apóiam a hipovolemia nesses casos. Embora isso constitua uma interessante controvérsia acadêmica, as implicações práticas da falha na aplicação de critérios diagnósticos rigorosos para LCR em pacientes hiponatremicos são demonstradas pelo seguinte caso.

Um homem de 55 anos foi submetido à ressecção endoscópica transnasal de um adenoma não funcional da hipófise. No 2º dia pós-operatório, seu soro diminuiu para 130 mmol/L, apesar da expansão contínua do volume com NaCl isotônico a 75 ml/h e dose de glicocorticóides de estresse. No terceiro dia de pós-operatório, o soro era de 126 mmol/L, e o paciente estava sonolento. A osmolalidade urinária foi de 626 mOsm/kg H2O, e a urina foi de 262 mmol/L. O paciente era clinicamente euvolêmico com PA normal e BUN/creatinina =12/0,8. O PCS foi diagnosticado com base na urina alta, e a paciente foi iniciada com 3% de NaCl a 35 ml/h mais comprimidos de NaCl de 2 g a cada 6 horas, além de aumento do NaCl isotônico para 125 ml/h. Nas 10 horas seguintes, o soro diminuiu ainda mais para 123 mmol/L, e o paciente tornou-se pouco responsivo, apesar de ter recebido um total de 26,25 g de NaCl (450 mmol Na+) durante esse período. A endocrinologia foi consultada e o diagnóstico foi alterado para SIADH. Os comprimidos isotônicos de NaCl e NaCl foram descontinuados, e 3% de NaCl foi aumentado para 70 ml/h. Após 12 horas, o soro aumentou para 130, e os 3% de NaCl foram substituídos por uma restrição de 750 ml/d de fluido. No 5º dia pós-operatório, o soro normalizou para 138 mmol/L, e o paciente estava alerta sem déficits neurológicos.

Neste paciente, um diagnóstico incorreto de LCR levou a uma terapia que piorou a hiponatremia em vez de corrigi-la devido à suposição equivocada de que uma urina alta em qualquer paciente hiponatêmico com lesão neurológica indica LCR.

Notavelmente ausentes do debate em curso sobre a verdadeira prevalência de LTC são cuidadosamente conduzidos estudos prospectivos que avaliam criticamente a causa da hiponatremia em doenças neurológicas. Um estudo recente de Hannon et al. (7) abordou esta deficiência através do estudo de 100 pacientes consecutivos com HAS aguda aneurismática não traumática com avaliações diárias do estado de volume clínico ECF/IVF por um único clínico experiente, juntamente com medições seriadas de cortisol plasmático, AVP e peptídeo natriurético cerebral (BNP). Seus resultados demonstraram a alta incidência esperada de hiponatremia em pacientes com HAS (49%); a causa da hiponatremia foi atribuível a SIADH em 71,4% e deficiência aguda de glicocorticóides em 8,2%, sendo os casos restantes causados por administração incorreta de fluido intravenoso ou hipovolemia. Nenhum caso preencheu os critérios historicamente aceitos para o diagnóstico de PSC (7). Este estudo indica que a PSC é uma causa rara de hiponatremia na HAS e, por analogia, provável também com outras doenças intracranianas.

A compreensão da PSC exige o conhecimento das bases fisiológicas da natriurese em diferentes estados da doença. A natureza abreviada deste editorial exclui uma análise abrangente desta questão, mas vários pontos-chave merecem ênfase.

1. A excreção renal sódica aumentada é uma manifestação cardinal da SIADH, que está embutida nos requisitos para o diagnóstico. Estudos de balanço metabólico demonstraram que o excesso de excreção de sódio na urina e um balanço negativo de sódio ocorreram durante o desenvolvimento de hiponatremia em pacientes com SIADH, mas eventualmente, a excreção urinária de sódio refletiu a ingestão diária de sódio. Os pacientes parecem exibir “desperdício” de sódio renal porque continuam a excretar sódio apesar da hiponatremia, mas simplesmente alcançaram um novo estado estável de equilíbrio de sódio neutro, embora em um soro mais baixo. A urina elevada na maioria dos pacientes com distúrbios intracranianos é geralmente devida à administração prévia de soro isotônico para prevenir o vasoespasmo, como neste paciente. A limitação da hipotensão em pacientes com risco de isquemia cerebral tem regimes de tratamento tendenciosos em relação ao excesso de líquidos.

2. Estudos experimentais de hiponatremia induzida por hormônio antidiurético a longo prazo indicaram que uma proporção significativa da hiponatremia é atribuível a perdas secundárias de sódio e não à retenção de água. Entretanto, nesses modelos, a natriurese não piorou a hiponatremia, mas permitiu a regulação do volume de sangue e volumes ECF/IVF (8).

3. Existe amplo precedente para hiponatremia devido ao desperdício de sódio com antidiurese secundária na doença de Addison, secundária à deficiência de aldosterona, bem como hiponatremia induzida por diuréticos. Característica destes distúrbios, a normalização do volume ECF/IVF com infusões salinas isotônicas restaura a osmolalidade plasmática à faixa de normalidade, desligando a secreção secundária de AVP. Se a hiponatremia em pacientes com LCR ocorreu através de um mecanismo semelhante, ela também deve responder a esta terapia; entretanto, estudos indicaram que ela não (9), como foi o caso neste paciente. Poucos casos relatados de LCR/RSW mostraram correção de hiponatremia via aquarese após infusão de soro isotônico (10), mas não no grau tipicamente observado em pacientes com doença de Addison ou hiponatremia induzida por diuréticos.

4. Os mecanismos propostos para a natriurese no LCR incluíram aumento do peptídeo natriurético atrial/BNP, diminuição do tônus simpático renal, e supressão da aldosterona apesar do esgotamento do volume ECF/IVF, mas evidências inequivocamente implicando qualquer um desses mecanismos no LCR não foram demonstradas até o momento. Notavelmente, pacientes com SIADH têm níveis elevados de peptídeo natriurético atrial/BNP que são equivalentes a casos de LCR. Estudos mostrando efeitos benéficos da fludrocortisona em pacientes hiponatremicos com distúrbios intracranianos são citados em apoio à atividade reprimida do sistema renina-angiotensina-aldosterona (11), mas doses farmacológicas de mineralocorticóides irão previsivelmente causar retenção de sódio mesmo na ausência de deficiência de mineralocorticóides.

5. Estudos recentes propuseram que a não normalização da excreção fracionária de urato após a correção da hiponatremia identificou pacientes com RSW subjacente (12), mas esta continua sendo uma hipótese até que estudos prospectivos em grupos maiores de pacientes sejam realizados. Além disso, isto representa um diagnóstico post hoc que não ajuda os clínicos a determinar o tratamento adequado para pacientes hiponatremicos.

Estas considerações levantam a possibilidade de que a hiponatremia com doenças intracranianas possa representar uma desordem mista na qual alguns pacientes têm tanto secreção AVP inapropriada quanto natriurese exagerada; cujo efeito predomina na apresentação clínica depende de suas intensidades relativas e dos efeitos de terapias concomitantes.

Uma discussão completa das implicações do nosso conhecimento actual da natriurese no tratamento da hiponatremia em pacientes com doenças intracranianas está fora do âmbito deste editorial. Como a maioria da hiponatremia nesses casos é devida à SIADH, esse diagnóstico deve ser totalmente avaliado e tratado como tal, a menos que o paciente atenda aos critérios aceitos para o diagnóstico de PSC, o que é importante, incluindo evidências clínicas sugerindo esgotamento do volume ECF/IVF (por exemplo, hipotensão, taquicardia inexplicada, baixa pressão venosa central, azotemia pré-renal, hemoconcentração ou alcalose metabólica) na presença de natriurese contínua. Se houver incerteza sobre o estado do volume, um ensaio terapêutico limitado de NaCl isotônico (1-2 L) pode ajudar a diferenciar o esgotamento do volume da SIADH. Entretanto, na ausência de uma resposta inicial positiva, a infusão contínua de soro isotônico geralmente não corrigirá a hiponatremia, e pode piorar o soro em alguns pacientes porque a água infundida é retida enquanto o sódio é excretado, um processo chamado dessalinização, como foi o caso deste paciente.

Por que o SIADH é uma história curiosa? Principalmente porque, após 7 décadas, não houve nenhuma base fisiopatológica comprovada para a natriurese do LCR. O que é fato? Alguns casos relatados parecem enquadrar-se num diagnóstico de LCR, e clínicos que tratam pacientes com hiponatremia ocasionalmente identificam tais casos. O que é ficção? A crença de que uma alta porcentagem de casos de hiponatremia em pacientes com distúrbios neurológicos é devida à PSC. Os dados existentes baseados em evidências não suportam esta crença. Consequentemente, até que mais estudos prospectivos de alta qualidade sejam feitos semelhantes aos de Hannon et al. (7), o LPC deve ser considerado uma causa rara de hiponatremia em comparação com o SIADH muito mais frequente.

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