Escribimos notas de progreso para comunicar a los colegas y al equipo de salud lo esencial de los problemas médicos de nuestros pacientes para ayudar a todos a proporcionar la mejor atención al paciente. No es un documento de facturación. Tampoco es una tarea para demostrar todos tus conocimientos médicos con el fin de obtener una buena nota. Las notas de evolución rara vez deben exceder de una página de longitud, ya que nadie leerá mucho más allá de eso de todos modos. Las siguientes son pautas para escribir una nota de progreso efectiva en un entorno de hospitalización utilizando el formato SOAP.
Siempre etiquete claramente su nota como «Medical Student Progress Note» o «MS3 Note»
- El formato SOAP
- S- Aquí es donde usted registra la información que el paciente le dice acerca de cómo le fue durante la noche.
- ** Sugerencia: Los estudiantes a menudo incluyen demasiados detalles e información extraña en esta sección.
- O- Aquí se centran los hallazgos del examen físico y los resultados de laboratorio, radiología y otros estudios que son nuevos desde la última nota.
- ** Sugerencia: Los estudiantes a menudo no hacen hincapié en los hallazgos pertinentes, incluyendo los cambios durante la noche. Cortar y pegar los informes completos de los estudios es demasiado – la línea de fondo va en la nota de progreso ya que el informe completo ya está en línea.
- A- Aquí es donde se establece el diagnóstico de trabajo y se comenta si está mejorando, empeorando o es el mismo.
- ** Sugerencia: Una nota sin una evaluación (diagnóstico de trabajo NO sistema corporal o síntoma) es una nota «SOP», y nadie quiere ser un soplo. La evaluación es lo que te separa de un mero reportero de datos.
- P- Aquí es donde se enumeran el plan, las pruebas y/o las terapias.
- ** Sugerencia: Los estudiantes frecuentemente no ponen suficientes detalles específicos en el plan (por ejemplo, no escriba «antibióticos», escriba «ceftriaxona 1 gramo IV cada 24 horas»). Escriba la cantidad de detalles que necesitaría para escribir la orden.
- A/P- Este formato combinado se utiliza con frecuencia cuando los pacientes tienen múltiples problemas activos.
- ** Sugerencia: Los estudiantes a menudo mantienen la misma cantidad de explicaciones detalladas en el A/P que dieron el primer día en cada día de hospitalización posterior, lo que conduce a la nota de progreso de 2-3 páginas que a nadie le gusta escribir o leer. Sólo hay que documentar el razonamiento una vez y no es necesario seguir discutiendo diagnósticos que ya no están activos (por ejemplo, hiponatremia hipovolémica que fue tratada y se ha resuelto)
El formato SOAP
S- Aquí es donde usted registra la información que el paciente le dice acerca de cómo le fue durante la noche.
Aunque es importante dar tiempo al paciente para que le cuente todas sus preocupaciones, sólo se documentan aquellas cosas que son relevantes para los problemas médicos agudos.
Por ejemplo, el nivel de control del dolor, los problemas de intestino/vejiga, los problemas/mejoras respiratorias, las nuevas quejas médicas. No es donde se registra que al paciente no le gustó su comida o que «tardaron» en responder a su botón de llamada, que la televisión no funcionó, etc. Tampoco es donde se registran los hallazgos de laboratorio o los resultados de estudios que volvieron durante la noche.
O- Aquí se centran los hallazgos del examen físico y los resultados de laboratorio, radiología y otros estudios que son nuevos desde la última nota.
Siempre se comienza con los signos vitales, incluyendo los pesos diarios y las saturaciones de O2. Normalmente incluimos aquí también el balance de fluidos, las salidas de los drenajes, los ajustes del ventilador y otras lecturas de los monitores. Los quimiogramas pueden incluirse aquí o en los laboratorios. Haga un breve comentario sobre el aspecto general, específicamente sobre si el paciente parece estar gravemente enfermo. Documente las partes del examen físico que son relevantes para el problema(s) médico(s) activo(s) del paciente. Independientemente del problema médico, a algunos médicos les gusta que se examinen el corazón, los pulmones y el abdomen de cada paciente. No se equivocan al hacerlo, pero no siempre es necesario. Por convención, los análisis de sangre se registran después del examen físico, seguido de las radiografías, los ECG y los resultados de otros estudios.
A- Aquí es donde se establece el diagnóstico de trabajo y se comenta si está mejorando, empeorando o es el mismo.
No es necesario volver a repetir toda su justificación para hacer este diagnóstico si fue documentado previamente. Si el diagnóstico de trabajo es incierto, siga comprometiéndose con el diagnóstico más probable y, a continuación, enumere cualquier otro diagnóstico que esté elaborando o tratando empíricamente.
** Sugerencia: Una nota sin una evaluación (diagnóstico de trabajo NO sistema corporal o síntoma) es una nota «SOP», y nadie quiere ser un soplo. La evaluación es lo que te separa de un mero reportero de datos.
P- Aquí es donde se enumeran el plan, las pruebas y/o las terapias.
Si no es obvio por qué estás ordenando algo o iniciando un tratamiento debes proporcionar una justificación. (No repetirá ese comentario en las notas posteriores.)
** Sugerencia: Los estudiantes frecuentemente no ponen suficientes detalles específicos en el plan (por ejemplo, no escriba «antibióticos», escriba «ceftriaxona 1 gramo IV cada 24 horas»). Escriba la cantidad de detalles que necesitaría para escribir la orden.
A/P- Este formato combinado se utiliza con frecuencia cuando los pacientes tienen múltiples problemas activos.
Sigue las instrucciones para A y P anteriores pero numera cada diagnóstico por separado. Es muy importante priorizar los diagnósticos en este escenario para que alguien que lea su nota encuentre los problemas más agudos tratados en primer lugar.
A veces, en pacientes complicados, es útil dar una frase general o «viñeta» que anote los diagnósticos de trabajo clave y cómo está respondiendo el paciente por adelantado para que alguien pueda obtener el panorama general rápidamente. Por ejemplo: «Mujer de 57 años con neumonía LLL probablemente neumococo con mejora de la saturación de O2 en el segundo día de levofloxacino, DM tipo 2 no controlada con mejora del control de la glucosa, y resolución de la hiponatremia hipovolémica»
La ventaja de una frase resumen como ésta es que usted conoce mejor a su paciente y esencialmente está priorizando los problemas para sus colegas que pueden estar cubriéndole y ellos lo apreciarán. La capacidad de resumir sucintamente los problemas de un paciente y el curso del hospital es también una habilidad útil que vale la pena practicar en cualquier oportunidad que se tenga, porque esta es exactamente la habilidad que se utiliza cuando se llama a las consultas y se entrega a los pacientes.