El seguro niega un servicio. Nos ha pasado a todos. Llamamos, escribimos cartas y gritamos al vacío, asumiendo finalmente la pérdida. Pero existe una herramienta -una potente herramienta- para conseguir que los tratamientos o pruebas sean cubiertos por su seguro: La Carta de Necesidad Médica.
- ¿Qué es la Carta de Necesidad Médica?
- ¿Puede escribirla un paciente?
- Necesidad médica
- ¿Qué debe incluir la carta de necesidad médica?
- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
- IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO:
- FECHA DE LA ÚLTIMA EVALUACIÓN:
- TRATAMIENTO:
- Duración del tratamiento:
- Historia médica persistente:
- NECESIDAD MÉDICA:
- RESUMEN:
- FIRMA:
- LITERATURA DE APOYO:
- Tiene la carta, ¿AHORA QUÉ?
- APELACIONES
¿Qué es la Carta de Necesidad Médica?
En pocas palabras, el seguro tiene interés en negar pruebas y tratamientos costosos. Pero esos servicios pueden ser lo mejor o lo único que puede hacer avanzar su atención. Su médico dice que necesita este tratamiento, pero su seguro dice que no. Consiga que su médico escriba una carta de necesidad médica («LOMN», necesitamos un acrónimo). La LOMN es el argumento formal que presenta tu médico para que se cubra una determinada prueba o tratamiento porque esa prueba o tratamiento específico es el único adecuado para ti. No es una amable sugerencia, es un documento legal que dice: «a mi juicio médico profesional el paciente x necesita el tratamiento y».
¿Puede escribirla un paciente?
Un paciente puede escribir la carta, pero tiene que ser oficializada por un médico. Cualquier argumento para cualquier servicio tiene que venir en última instancia de un médico tratante. Eso significa que el médico tiene que conocerle, tener algún historial con usted y, al final, escribir o «firmar» la carta.
Necesidad médica
La LOMN debe demostrar la necesidad médica. Por ejemplo, el servicio en cuestión va a (o se espera razonablemente que)
- prevenir la aparición de una enfermedad o una discapacidad
- reducir o mejorar los efectos de una enfermedad o discapacidad
- alcanzar (o mantener) la máxima capacidad funcional del paciente específico en la realización de las actividades diarias dada la edad y la funcionalidad de base. En otras palabras, «sin esto mi paciente no puede hacer cosas que otras personas como él pueden hacer».
¿Qué debe incluir la carta de necesidad médica?
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
nombre, fecha de nacimiento, nombre del asegurado, número de póliza, número de grupo, (número de Medicare o Medicaid) y fecha de redacción de la carta.
IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO:
nombre del médico tratante y relación con el paciente («Soy el endocrinólogo de Jim»).
FECHA DE LA ÚLTIMA EVALUACIÓN:
cuando le examinó por última vez el médico que escribe la carta
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico que ha llevado a la necesidad médica debe ser muy específico. Por ejemplo, «dolor de espalda» no es específico; «estenosis espinal lumbar con hernia discal en L3» sí lo es. También debe incluirse la fecha del diagnóstico.
TRATAMIENTO:
El tratamiento recomendado debe nombrarse y describirse detalladamente. «suplemento de calcio» no es específico; «800 UI de vitamina D y 1200 mg de suplementos de calcio cada día por vía oral durante los próximos 6 meses para aliviar los síntomas de la hipocalcemia» sí lo es.
Duración del tratamiento:
El proveedor debe indicar una duración específica del tratamiento. No se aprobarán tratamientos de por vida o de duración indefinida. Cuando un tratamiento debe ser continuado durante un largo período de tiempo debe esperar tener que renovar la carta de necesidad médica periódicamente.
Historia médica persistente:
la historia no relacionada con la necesidad médica sólo empantana la carta. Manténgase en el mensaje. Un diagnóstico de, por ejemplo, el síndrome de Ehler Danlos incluiría todos los síntomas primarios, los tratamientos intentados anteriormente y los resultados de esos intentos. Esto debería incluir las visitas a urgencias, hospitalizaciones, procedimientos médicos, etc. Si los tratamientos anteriores fracasaron o no fueron tolerados, esto debe mencionarse.
NECESIDAD MÉDICA:
¿Por qué este tratamiento es médicamente necesario? Cómo va a prevenir, diagnosticar o curar afecciones en el paciente que pongan en peligro su vida, causen sufrimiento, dolor, deformidad física o mal funcionamiento, o amenacen con causar una minusvalía. Es igualmente importante decir que no existe ningún tratamiento igualmente eficaz que sea más conservador o menos costoso.
RESUMEN:
Un argumento final breve y lógico. Desde el punto de vista retórico, no debe dejar huecos ni alternativas al tratamiento médicamente necesario.
FIRMA:
La firma del médico tratante en su membrete, incluyendo su especialidad, número de licencia e información de contacto.
LITERATURA DE APOYO:
Si procede, la LOMN debe incluir lo siguiente como suplemento o apéndice:
- Información de prescripción completa de un medicamento
- Literatura médica relevante sobre el uso el tratamiento para el diagnóstico específico del paciente
- Estándar de atención de la sociedad médica
- Publicaciones revisadas por pares
- Resultados de laboratorio/pruebas de apoyo
- Notas de progreso de apoyo
Tiene la carta, ¿AHORA QUÉ?
Una copia de la carta debe ir a la historia clínica del paciente. El paciente también debe tener una copia. Esta LOMN será vital en caso de que sea necesaria una apelación.
Tendrá que encontrar la dirección correcta para enviar la Carta de Necesidad Médica. Cada aseguradora es diferente. En este caso puede serle útil la secretaria médica, la enfermera o el asistente médico de la consulta.
APELACIONES
La carta de necesidad médica es un documento LEGAL y los pacientes necesitan apoyo legal contra las gigantescas corporaciones que quieren gastar lo menos posible en cuidados. Es el juicio médico formal de un médico autorizado sobre por qué un paciente necesita un tratamiento específico y por qué otros tratamientos no son apropiados. Una aseguradora puede seguir denegando el tratamiento, pero la LOMN es su mejor oportunidad para conseguir la aprobación. Se vuelve aún más poderoso cuando se hace una apelación porque su médico puede entonces responder a las notas hechas por el asegurador.
Jim Sliney Jr. es un Asistente Médico Registrado y un Escritor/Editor entrenado por la Universidad de Columbia. Crea materiales de 
educación y defensa para grupos de apoyo a pacientes. Jim ha trabajado estrechamente con varias comunidades de enfermedades raras. También coordina el contenido para pacientes de Patients Rising y colabora con otros escritores para perfeccionar su arte. Jim es nativo de Nueva York, donde vive con su mujer y todos sus gatos. Conexiones: Twitter Email
nota: imagen de fondo, «Alegoría de la Victoria» de Jules Joseph Lefebvre