Tratamiento agresivo de la TVP crónica y el síndrome postrombótico

La trombosis venosa profunda (TVP) es una afección común y potencialmente devastadora que puede provocar una discapacidad permanente con una morbilidad significativa e incluso mortalidad. Las estimaciones de la incidencia de la TVP oscilan entre 350.000 y 600.000, y algunas estimaciones llegan a los 2 millones, lo que provoca entre 100.000 y 650.000 muertes.

Según la Alianza Nacional para la Trombosis y la Trombofilia, aproximadamente el 60% de los pacientes en los que se desarrolla una TVP se recuperarán sin más síntomas. Sin embargo, el 40% tendrá algún grado de síndrome postrombótico (SPT) y en el 4% se desarrollará un SPT grave. El American Venous Forum sugiere que el STP se desarrollará en hasta dos tercios de los pacientes con TVP. Aunque la gravedad del STP puede variar, los signos y síntomas pueden limitar el estilo de vida e incluyen dolor, edema, telangiectasia, hiperpigmentación, lipodermatoesclerosis y ulceración. Los síntomas más graves del STP se producen, según se informa, en el 7% al 23% de los pacientes afectados, mientras que la ulceración venosa se observa en el 5% al 10% de los pacientes.

Se cree que el STP se produce después de que una trombosis venosa anterior provoque hipertensión venosa por obstrucción venosa, daño valvular e insuficiencia venosa (reflujo). La hipertensión venosa puede provocar cambios en la microcirculación capilar y linfática que causan fugas capilares, deposición de fibrina, secuestro de eritrocitos y leucocitos, trombocitosis e inflamación. Estos cambios reducen la oxigenación de la piel y los tejidos, lo que a su vez provoca las manifestaciones clínicas del STP. Los factores que pueden dar lugar al STP incluyen:

• La extensión de la TVP;

• La tasa de recanalización;

• Los episodios de recurrencia de la TVP ipsilateral;

• La extensión del reflujo venoso; y

• La función valvular venosa.

Kahn y sus colegas demostraron que la edad, la TVP previa, la TVP más extensa y la gravedad a un mes eran los mejores predictores de la gravedad a largo plazo.

Diagnóstico del síndrome postrombótico

El diagnóstico de STP se realiza cuando se desarrollan los signos y síntomas clásicos en pacientes con antecedentes de TVP. Se pueden utilizar dos herramientas clínicas para ayudar a medir el grado de STP: la escala de Villalta y la clasificación CEAP (Manifestaciones clínicas, factores etiológicos, distribución anatómica y condiciones fisiopatológicas), que no se revisarán aquí. Las pruebas diagnósticas con Doppler venoso compresivo son útiles para identificar el STP en pacientes con signos y síntomas clásicos pero sin antecedentes de TVP. En pacientes con antecedentes de TVP, la ecografía Doppler es útil para determinar la extensión actual de la TVP, el grado de recanalización así como la colateralización, y si el tratamiento invasivo es potencialmente beneficioso.

La evaluación de la insuficiencia venosa es importante para documentar la presencia y gravedad del reflujo venoso. En los pacientes con trombos que se extienden al sistema ilíaco o cuyos signos o síntomas clínicos sugieren una afectación más central (afectación bilateral, antecedentes de colocación de un filtro en la vena cava inferior (VCI), varices superficiales en la pared pélvica o abdominal), puede ser ventajoso realizar más imágenes con tomografía computarizada o venografía por resonancia magnética para identificar la extensión central del trombo. Las imágenes más avanzadas también ofrecen una visión general de la anatomía, identificando las variantes anatómicas y la compresión de May-Thurner y excluyendo la compresión extrínseca de una masa pélvica; también son útiles para planificar los posibles lugares de acceso (por ejemplo, un posible abordaje yugular interno si hay una trombosis extensa de la VCI y la pelvis).

Tratamiento de la TVP

La norma de oro en el tratamiento de la enfermedad venosa crónica es controlar o mejorar los síntomas, reducir el edema, la hipertensión venosa y el reflujo y promover la curación de las úlceras venosas. Un método tradicional de tratamiento de la TVP y de prevención de las secuelas del STP es la anticoagulación adecuada de duración apropiada para reducir la TVP recurrente. Junto con las medias de compresión elástica graduada (ECS), se ha demostrado que esto reduce el riesgo de STP. Al principio, puede ser necesario utilizar la elevación de las piernas o iniciar el tratamiento con medias de compresión elástica de grado inferior, de 20 a 30 mm Hg, hasta la rodilla. A medida que el dolor, el edema y la inflamación se resuelven, el paciente puede pasar a las medias de 30 a 40 mm Hg. El Colegio Americano de Médicos del Tórax recomienda el uso de las CE durante un mínimo de 2 años desde el inicio de la TVP, o más tiempo si se observa un beneficio. Dependiendo de la gravedad de la STP y del beneficio del ECS, la terapia de compresión puede ser de por vida. Si las úlceras por estasis venosa están presentes, persisten a pesar de un tratamiento médico agresivo o muestran signos de infección, puede estar indicada la derivación a una clínica de linfedema, a una clínica de cuidado de heridas y posiblemente a un especialista en enfermedades infecciosas. Además, podría considerarse la evaluación del reflujo superficial y la posible terapia de ablación endovenosa o el uso de extracto de semillas de castaño de Indias. Sin embargo, en aquellos pacientes con trombosis venosa crónica y oclusiva que presentan secuelas postrombóticas resistentes a las terapias estándar, debe considerarse un enfoque más agresivo para mejorar el flujo venoso.

Terapia trombolítica. El papel del tratamiento trombolítico en la prevención del STP en pacientes con TVP aguda se está investigando actualmente con el estudio ATTRACT (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter Trial) (patrocinado por la Society of Interventional Radiology y el National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute). Los pacientes con TVP aguda son asignados aleatoriamente a la anticoagulación sola o a la anticoagulación con tratamiento trombolítico, que puede incluir el uso de un dispositivo farmacomecánico para eliminar la TVP. El beneficio reportado es eliminar rápidamente el trombo y restaurar la permeabilidad mientras se preserva la función de la válvula venosa, reduciendo la insuficiencia venosa y por lo tanto el STP. La incidencia de STP se evaluará en ambas cohortes para determinar la eficacia del tratamiento trombolítico en la reducción del STP. Una revisión de la literatura en PubMed no mostró ningún estudio que evaluara la eficacia de la intervención endovascular para la TVP crónica.

Trombólisis acelerada por ultrasonidos. Más recientemente, se han comunicado los resultados del tratamiento intervencionista en pacientes con TVP crónica sintomática (> 30 días desde el inicio de los síntomas). El investigador presentó los resultados de una terapia agresiva en el tratamiento de la TVP crónica sintomática en el Simposio Veith de 2009 sobre temas vasculares y endoteliales en Nueva York. El estudio demostró que cuando se lograba atravesar completamente el trombo crónico, se conseguía una mejora sintomática en todos los pacientes. Durante esta revisión retrospectiva de 53 pacientes, el uso de la trombólisis acelerada por ultrasonidos (EkoSonic Endovascular System, EKOS Corp., Bothell, Washington) demostró tener un efecto positivo y mejorar los resultados en comparación con la trombólisis estándar dirigida por catéter.

El mecanismo de acción exacto del EKOS y los factores que pueden conducir a la mejora de los resultados no se conocen por completo. Sin embargo, en nuestra práctica, cada vez es más evidente el beneficio de utilizar técnicas endovasculares estándar para atravesar el trombo duro y crónico, y crear «espacio» para los canales de flujo con la maceración con balón seguida de trombólisis acelerada por ultrasonidos durante la noche (Figura). Según mi experiencia, esto puede conducir a una mejora del flujo venoso, y cuando se realiza en combinación con la anticoagulación terapéutica (inyección de enoxaparina sódica) durante 8 semanas y un régimen estándar de SCE, se consigue una reducción significativa de los síntomas y una mejora de la calidad de vida. Hasta ahora, hemos observado una mejora de los resultados cuando se ha iniciado el tratamiento con enoxaparina sódica. Los pacientes deben someterse a una anticoagulación terapéutica antes de la intervención y la anticoagulación debe mantenerse durante todo el procedimiento. Se ha observado una permeabilidad venosa a largo plazo y una mejora clínica. En la actualidad, hay pacientes que, tres años después de la intervención, han mantenido la permeabilidad venosa, tal y como muestra el examen Doppler y el alivio sintomático continuado. El éxito de este tratamiento radica en la capacidad de atravesar el coágulo oclusivo duro. Esto a menudo requiere tiempo y perseverancia, ya que las oclusiones extensas que afectan a la VCI, las venas ilíacas y las venas femorales pueden tardar un día entero en tener éxito. El desarrollo de nuevos dispositivos que «cincelen» y permitan atravesar más fácilmente las oclusiones sería un avance significativo en la capacidad de tratar a los pacientes con TVP crónica y STP.

Figura. Algoritmo para el tratamiento agresivo de la TVP crónica y el síndrome postrombótico. Hemograma = recuento sanguíneo completo; TAC = tomografía computarizada; CID = coagulación intravascular diseminada; TVP = trombosis venosa profunda; ECS = media de compresión elástica; EKOS = sistema endovascular EkoSonic; IJ = yugular interna; VCI = vena cava inferior; VMR = venografía por resonancia magnética; STP = síndrome postrombótico

Conclusión

En resumen, el tratamiento agresivo de la TVP crónica y las secuelas del STP justifica una mayor investigación. Hasta ahora, este tratamiento ha demostrado ser beneficioso. Cuando se han creado canales de flujo con éxito y se ha conseguido mejorar el flujo venoso, se puede conseguir una mejor calidad de vida, con la posibilidad de que el paciente pueda volver al lugar de trabajo. Si se consiguen resultados positivos a largo plazo, se puede reducir la carga socioeconómica causada por el STP grave. Con intervencionistas dedicados que lideren el camino, la carga de la TVP crónica y el STP puede disminuir, al tiempo que se ofrece la esperanza de que se pueda lograr una mejor calidad de vida.