Todo sobre la reversión del dabigatrán en urgencias

Una mujer de 67 años de edad es traída por el Servicio de Emergencias después de haber desarrollado un fuerte dolor de cabeza en casa con vómitos asociados y alteración del estado mental. Sus antecedentes médicos son significativos para la hipertensión y la fibrilación auricular, para la que toma atenolol y dabigatrán (Pradaxa). La paciente está somnolienta y, después de asegurar rápidamente sus vías respiratorias, usted la envía a hacer un TAC craneal. El TAC muestra una hemorragia intraparenquimatosa. Después de llamar a su neurocirujano de guardia, usted considera sus opciones para revertir la anticoagulación. Usted sabe que necesita revertir su anticoagulación, pero ¿cómo?

Los nuevos anticoagulantes orales (NOACs) se están disparando en popularidad, desplazando a la warfarina como anticoagulantes de primera línea para muchos pacientes. El dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina que se utiliza para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular y para el tratamiento y la prevención secundaria de la tromboembolia venosa. El dabigatrán y otros NOAC tienen varias ventajas sobre la warfarina. Su farmacocinética es más sencilla, no presentan las molestas interacciones alimentarias y farmacológicas que afectan a la warfarina, no requieren monitorización ni ajustes frecuentes de la dosis y, lo que es más importante, conllevan un menor riesgo de complicaciones hemorrágicas importantes.

Sin embargo, una de las principales preocupaciones es que, a diferencia de la warfarina, que puede revertirse con concentrados de complejo de protrombina (CCP) o plasma fresco congelado y vitamina K, el dabigatrán y los demás NOAC carecen de un agente de reversión específico. Esto puso algo nerviosos a los médicos de urgencias y a otros que se anticipan a los peores escenarios. Aunque los NOAC se asocian a menos complicaciones hemorrágicas graves que la warfarina, aún pueden producirse hemorragias potencialmente mortales. ¿Cómo debemos tratar al paciente que recibe dabigatrán con una hemorragia intracraneal? ¿O el paciente traumatizado que requiere una intervención quirúrgica urgente por su laceración hepática y que casualmente está tomando dabigatrán? Se han propuesto métodos alternativos de reversión, como el uso de PCC de tres o cuatro factores, plasma fresco congelado o incluso hemodiálisis emergente para eliminar el anticoagulante circulante. Sin embargo, se ha cuestionado la eficacia de estos métodos y se han planteado problemas de seguridad en relación con el riesgo trombótico de la PCC.

En octubre de 2015, la FDA estadounidense aprobó un agente de reversión específico para dabigatrán. Idarucizumab, comercializado como Praxbind, es un fragmento de anticuerpo monoclonal (Fab) que se une directamente a dabigatrán, neutralizando su actividad. Está aprobado para revertir la anticoagulación en pacientes con dabigatrán que requieran una intervención quirúrgica urgente o en pacientes con hemorragias potencialmente mortales. El dabigatrán inhibe la trombina, que cataliza uno de los últimos pasos de la cascada de coagulación. Idarucizumab invierte los efectos anticoagulantes de dabigatrán al unirse fuertemente a dabigatrán con una afinidad 350 veces mayor que la de la trombina, liberando así la funcionalidad de la trombina en la cascada de coagulación.

Los estudios demuestran que la administración de idarucizumab a voluntarios jóvenes sanos, a voluntarios mayores de 65-80 años y a voluntarios de 45-80 años con insuficiencia renal leve o moderada dio lugar a una reversión completa de los efectos anticoagulantes de dabigatrán en cuestión de minutos sin ningún efecto procoagulante. Esta reversión de la anticoagulación dura 24 horas, lo que supone una ventaja respecto a la PCC, que tiene efectos más transitorios. Una advertencia importante es que debe haber dabigatrán en el torrente sanguíneo para que el idarucizumab tenga algún efecto. Una vez que el dabigatrán es eliminado por el riñón, el idarucizumab no tendrá nada a lo que unirse y no tendrá ningún efecto. Se recomienda administrarlo si la última dosis de dabigatrán fue en las últimas 24-48 horas. Puede haber algún beneficio de plazos más largos en pacientes con insuficiencia renal, que tendrán una tasa de eliminación más lenta del dabigatrán. Por último, al tratarse de un anticuerpo monoclonal, es altamente específico para el dabigatrán. No revertirá los efectos anticoagulantes de coumadin, plavix u otros NOAC como rivaroxaban.

Los datos sobre idarucizumab en pacientes que están sangrando o que están siendo operados también parecen favorables. El ensayo Reversal Effects of Idarucizumab on Active Dabigatran (RE-VERSE AD), un gran estudio internacional de cohortes prospectivo de pacientes en tratamiento con dabigatrán que reciben idarucizumab por una hemorragia grave o antes de una intervención quirúrgica urgente, aún está en curso. Un análisis preliminar de los primeros 90 pacientes reveló que el idarucizumab restableció rápida y completamente los parámetros de coagulación en el 88-98% de los pacientes que tenían tiempos de coagulación elevados al inicio. Entre los pacientes que se sometieron a una intervención quirúrgica, la hemostasia fue normal en el 92%, con un deterioro de leve a moderado en el 8%. Sólo uno de 90 pacientes (1%) tuvo un evento trombótico en las 72 horas siguientes a la administración de idarucizumab. Estos datos reflejan los datos de seguridad y eficacia de idarucizumab de estudios anteriores en humanos y animales.

Dosificación

La dosis de idarucizumab aprobada por la FDA es de 5 mg, que se administra en dos dosis separadas de 2,5 mg por vía intravenosa en infusión durante 5 minutos. La segunda dosis debe administrarse en los 15 minutos siguientes a la primera infusión. No es necesario cambiar la dosis en caso de insuficiencia renal o hepática.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas son poco frecuentes e incluyen cefalea (5%) e hipopotasemia (7%). Existen informes de casos de complicaciones graves en pacientes que reciben idarucizumab, incluyendo ictus isquémico agudo, paro cardíaco, IMEST, TVP y EP, pero se cree que la incidencia es extremadamente baja.

Precauciones

Las contraindicaciones incluyen la hipersensibilidad a idarucizumab o a cualquier componente de la formulación. Deben considerarse los riesgos/beneficios de la anticoagulación antes de revertir la anticoagulación con idarucizumab, ya que el estado de la enfermedad subyacente puede predisponer a eventos trombóticos. Sin embargo, dado que suele reservarse para las hemorragias potencialmente mortales, la balanza suele favorecer su uso. El coste también es una consideración. Es posible que no todos los servicios de urgencias puedan disponer de idarucizumab debido a la infrecuente necesidad de utilizarlo y a su coste.

Embarazo

No existen estudios en modelos humanos o animales de embarazo. Se desconoce si idarucizumab se excreta en la leche materna.

Coste

Una dosis única de 2,5 mg/50 mL de idarucizumab cuesta 2.100 dólares, por lo que el tratamiento recomendado con dos dosis cuesta 4.200 dólares. Esto es ligeramente más barato que la PCC de cuatro factores, que cuesta unos 5.000 dólares para un paciente de 80 kg.

La doctora Karen Serrano y la doctora Christina Shenvi son profesoras adjuntas de medicina de urgencias en la Universidad de Carolina del Norte. Shenvi es autora de RX Pad cada mes en EPM. Una versión de este artículo apareció originalmente en Emergency Physicians Monthly.

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