Esta vieja enfermedad es cada vez más común, pero la gota puede ser fácilmente tratada y luego prevenida – con el cuidado adecuado.
A menos que la hayas experimentado de primera mano o conozcas a alguien que lo haya hecho, la gota puede parecer una pieza de museo de una enfermedad – una condición que una vez afligió a hombres corpulentos de medios, pero no se menciona mucho en estos días. Incluso el nombre parece arcaico y poco científico. Gota viene de gutta, gota en latín, una referencia a la creencia de que estaba causada por una acumulación gota a gota de humores en las articulaciones.
Pero la gota sigue estando muy presente, y el número de estadounidenses afectados parece estar aumentando, al menos en parte debido a la epidemia de obesidad. La gota sigue siendo una enfermedad que afecta principalmente a los hombres de mediana edad y a los mayores, aunque las mujeres posmenopáusicas también son vulnerables, quizá porque carecen del efecto protector de los estrógenos. Los diuréticos («píldoras de agua») que muchas personas toman para controlar la presión arterial alta son otro factor que contribuye. La gota también puede ser un problema para los receptores de trasplantes. Hay varias razones para ello, pero los medicamentos, como la ciclosporina, que se toman para reducir las posibilidades de rechazo del órgano y la reducción de la función renal son los principales contribuyentes.
La noticia alentadora es que casi todos los casos de gota son tratables. De hecho, la gota es una de las pocas formas de artritis tratables y prevenibles, un término que engloba docenas de enfermedades que causan inflamación en las articulaciones. El reto consiste en asegurarse de que las personas reciban la atención que necesitan para la gota y sigan tomando los medicamentos.
¿Qué causa la gota?
Las purinas son un grupo de sustancias químicas presentes en todos los tejidos corporales y en muchos alimentos. Nuestro cuerpo procesa continuamente las purinas, las descompone y recicla o elimina los subproductos. El ácido úrico es uno de los subproductos y, normalmente, cualquier exceso se va por la orina. Pero en algunas personas, el sistema para mantener los niveles bajo control se desajusta. Por lo general, se debe a que los riñones no mantienen el ritmo y excretan suficiente ácido úrico, pero a veces se trata de que se produce demasiado ácido úrico o es una combinación de ambos.
La gota se produce cuando el exceso de ácido úrico se convierte en cristales, lo que provoca inflamación en las articulaciones. Son típicos el dolor, la hinchazón y la pérdida de movimiento de las articulaciones. (Técnicamente, los cristales están formados por urato de sodio, aunque para simplificar se les suele llamar cristales de ácido úrico). Los cristales aparecen con mayor frecuencia en las articulaciones, pero también pueden acumularse en otros lugares, como el oído externo, la piel cercana a las articulaciones y el riñón.
Para que se formen los cristales son necesarias altas concentraciones de ácido úrico en la sangre -el término médico es hiperuricemia-. Sin embargo, muchas personas con hiperuricemia nunca desarrollan gota, e incluso cuando lo hacen, a menudo han tenido altos niveles de ácido úrico en la sangre durante años sin ningún síntoma. A las personas con hiperuricemia sin síntomas se les puede aconsejar que hagan cambios en su estilo de vida -perder peso suele encabezar la lista-, pero la hiperuricemia por sí misma no suele tratarse.
Factores predisponentes de la gota
El Dr. Hyon K. Choi, ahora en el Hospital General de Massachusetts en Boston, y los epidemiólogos de Harvard han utilizado los datos del Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud, basado en Harvard y compuesto por hombres, para hacer una serie de comparaciones entre los 730 hombres de este estudio que desarrollaron gota durante un período de 12 años y la gran mayoría de los del estudio que no lo hicieron. El resultado es un impresionante expediente sobre los factores de riesgo de la gota, al menos en lo que respecta a los hombres.
Los hallazgos del Dr. Choi sobre el peso no fueron sorprendentes y se ajustan al estereotipo: la gota es, de hecho, una enfermedad de hombres pesados. Comer mucha carne y marisco y beber mucho alcohol es sinónimo de problemas de gota. Y los Homer Simpsons del mundo son candidatos a la gota: los bebedores de cerveza dos o más veces al día tienen más del doble de probabilidades de padecer gota que los que no beben cerveza, lo que tiene sentido, porque la cerveza contiene muchas purinas.
Los aficionados a las bebidas suaves podrían estar en el mismo barco de la gota. El consumo elevado de fructosa se relacionó con la gota en un estudio dirigido por Choi y publicado en 2008. El ácido úrico es uno de los productos del metabolismo de la fructosa, y hay buenas pruebas de estudios de alimentación controlada de que la fructosa aumenta los niveles de ácido úrico en la sangre. Gran parte de la fructosa de la dieta estadounidense actual proviene del jarabe de maíz de alta fructosa (que es aproximadamente la mitad de fructosa y la mitad de glucosa) que se utiliza para endulzar los refrescos y muchos otros alimentos y bebidas.
La presión arterial alta es otro factor de riesgo importante para la gota. Sin embargo, se complica porque los diuréticos que se toman para reducir la presión arterial alta aumentan los niveles de ácido úrico, por lo que tanto el tratamiento como la enfermedad se asocian a la gota.
Por último, la gota se da en algunas familias y sabemos que ciertos genes aumentan el riesgo de padecerla.
Síntomas y complicaciones de la gota
La gota no es gota hasta que aparecen los síntomas. Cuando lo hacen, suelen aparecer repentinamente y, al menos al principio, afectan a una sola articulación. En cuestión de horas, esa articulación se enrojece, se hincha, se calienta y duele; por algo se llaman ataques de gota. Es fácil confundir un ataque de gota con una infección localizada de una articulación. La articulación metatarsofalángica en la base del dedo gordo (donde el dedo se une al pie) suele ser el lugar del primer ataque, pero las rodillas, los tobillos y las articulaciones entre los numerosos huesos pequeños que forman el pie también son lugares comunes. Las personas que ya padecen osteoartritis -la forma más común de artritis- suelen experimentar sus ataques de gota en las articulaciones de los dedos
Tratamiento de un ataque de gota
Como ocurre con muchas afecciones dolorosas, el tratamiento de primera línea para un ataque de gota es tomar uno de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el diclofenaco, el ibuprofeno o la indometacina. Para las personas que no pueden tomar AINE, un medicamento llamado colchicina es una alternativa. Se ha utilizado durante siglos -quizá incluso más- específicamente para la gota. El problema de la colchicina son sus efectos secundarios, especialmente la abundante diarrea. Si ni un AINE ni la colchicina son una opción, los ataques de gota pueden tratarse con un corticosteroide oral, como la prednisona, o con inyecciones de corticosteroides en las articulaciones.
Prevención de los ataques de gota
Durante años, a los pacientes de gota se les dijo que tenían que seguir una dieta restringida en purina para evitar los ataques, pero esas dietas no eran muy eficaces y a la gente le costaba mucho seguirlas. Ahora el consejo más fácil de decir que de hacer es perder peso, y también reducir el alcohol, especialmente la cerveza. A los grandes consumidores de carne y marisco se les puede recomendar que contengan su apetito y consuman más productos lácteos bajos en grasa. Los diuréticos tienden a aumentar los niveles de ácido úrico. Si una persona que padece gota está tomando uno, el médico podría estudiar la posibilidad de reducir la dosis o cambiar de medicamento.
Pero la bifurcación más importante para los enfermos de gota es la de empezar a tomar un medicamento que reduzca sus niveles de ácido úrico. Una vez que las personas empiezan a tomar estos fármacos, normalmente deben tomarlos durante el resto de sus vidas. Tomar y dejar de tomar un medicamento para reducir el ácido úrico puede provocar ataques de gota. Los expertos tienen opiniones divergentes, pero muchos coinciden en que los criterios para iniciar la terapia incluyen ataques frecuentes (digamos, dos o tres veces al año), ataques graves difíciles de controlar, gota con antecedentes de cálculos renales o ataques que afectan a varias articulaciones a la vez. Las directrices también recomiendan el tratamiento para reducir el ácido úrico si una persona con gota también tiene una enfermedad renal.
El alopurinol es el medicamento de primera línea para reducir el ácido úrico. Debe tomarse sólo una vez al día y reduce los niveles de ácido úrico independientemente de si el problema de fondo es la sobreproducción de ácido úrico o la eliminación inadecuada por parte de los riñones. A veces las personas desarrollan una leve erupción cuando empiezan a tomar alopurinol, aunque rara vez se produce una reacción alérgica peligrosa. Las antiguas directrices desaconsejaban recetar alopurinol a las personas con enfermedad renal, pero con una dosis adecuada, el fármaco suele ser bien tolerado y eficaz incluso para las personas con enfermedad renal. La subdosificación ha sido durante mucho tiempo un problema. La dosis inicial estándar es de 100 mg al día (o menos si la persona padece una enfermedad renal); muchos médicos no la aumentan por encima de 300 miligramos (mg), pero eso podría no ser suficiente para alcanzar el nivel objetivo de ácido úrico comúnmente aceptado de 6 miligramos por decilitro (mg/dL). La mayoría de las personas pueden tomar dosis de 400 mg o más (si es necesario) sin ningún problema, aunque las dosis más altas implican la toma de pastillas adicionales.
Un fármaco más reciente, el febuxostat (Uloric), es similar al alopurinol en cuanto a su funcionamiento. En los ensayos comparativos, el febuxostat pareció ser más eficaz que el alopurinol en el control de los niveles de ácido úrico, aunque esto se debió probablemente a que la dosis de alopurinol en el estudio era demasiado baja. Al ser un nuevo medicamento de marca, el febuxostat es mucho más caro que el alopurinol.
El probenecid es una tercera opción. Al igual que el alopurinol, lleva décadas en el mercado, por lo que tiene un largo historial. El probenecid funciona aumentando la excreción de ácido úrico por los riñones, por lo que puede desencadenar el desarrollo de cálculos renales y no es una buena opción para las personas con problemas renales. Otro inconveniente del probenecid es que debe tomarse dos veces al día.
Tal vez el mayor problema de la terapia para reducir el ácido úrico sea seguirla. Varios estudios han demostrado que hasta el 80% de las personas a las que se les recetó alopurinol lo tomaban de forma incorrecta o no lo tomaban en absoluto. La mala adherencia es comprensible. Una vez que las personas toman un medicamento eficaz para prevenir la gota, no suele haber síntomas inmediatos que les recuerden que deben tomar las pastillas a diario. Y el recuerdo del último ataque está destinado a desvanecerse, por muy insoportable que haya sido.
Muchos tipos de artritis no pueden prevenirse y carecen de tratamientos médicos que funcionen de forma fiable. La gota es diferente: el tratamiento suele ser sencillo y muy eficaz. Así que, si tiene gota, pregunte a su médico sobre las opciones de tratamiento. Aunque la gota va en aumento, ahora hay buenas opciones de tratamiento para esta antigua enfermedad.
La Carta de la Salud agradece al Dr. Robert Shmerling su ayuda con este artículo. El Dr. Shmerling es el jefe clínico de la División de Reumatología del Centro Médico Beth Israel Deaconess de Boston.
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