En virtud de la Ley de Equidad Tributaria y Responsabilidad Fiscal (TEFRA) de 1982 (PL No. 97-248, Sección 134), los estados pueden proporcionar cobertura de Medicaid a los niños con discapacidades graves menores de 19 años que requieran un nivel de atención que podría proporcionarse razonablemente en un hospital, un centro de enfermería especializada o un centro de atención intermedia para personas con discapacidad intelectual (ICF/IID), sin utilizar los ingresos familiares como criterio de elegibilidad.
Cuando un niño recibe cuidados prolongados en un entorno institucional, Medicaid no tiene en cuenta los ingresos de la familia como requisito de elegibilidad y toma la determinación basándose únicamente en los ingresos del niño. La Opción del Plan Estatal TEFRA/Katie Beckett permite hacer lo mismo para una familia cuyo hijo requiere cuidados al nivel proporcionado en una institución, pero que puede ser atendido con seguridad en su casa, siempre y cuando no suponga ningún coste para el estado. En la actualidad, 18 estados y el Distrito de Columbia han optado por aplicar la opción del plan estatal TEFRA/Katie Beckett. Dado que los estados varían mucho en cuanto a la disponibilidad de atención institucional para los niños y en cuanto a los criterios clínicos que utilizan para determinar el nivel de necesidades de atención de un niño, el número de niños y jóvenes con discapacidades que reciben prestaciones de Medicaid en virtud de esta opción estatal varía mucho de un estado a otro.
En Minnesota, el programa TEFRA es para niños que requieren un nivel de atención institucional. Los niños son elegibles como un hogar de uno hasta el 100% FPL o con un gasto de ingresos, pero sin tener en cuenta los ingresos de los padres. Las familias pueden tener que pagar una cuota parental mensual basada en el tamaño de la familia y los ingresos.
Programas similares a TEFRA
Dos estados han implementado programas que son similares a la opción TEFRA, pero que hacen uso de los estatutos estatales u otras enmiendas del plan estatal en lugar de la opción TEFRA. Estos programas extienden la elegibilidad de Medicaid a un grupo más amplio de niños con discapacidades que un programa TEFRA.
En Arkansas, las familias cuyos niños califican para el Cuidado en el Hogar para Niños TEFRA (un programa similar) pueden ser evaluadas con una tarifa de escala móvil basada en los ingresos. El personal del Título V/CSHCN explica la estructura de la tarifa y proporciona una estimación de la prima que una familia tendría que pagar para ayudarles a decidir si la tarifa sería mayor o menor que los gastos de bolsillo que están pagando actualmente por los servicios médicos de su hijo.
El programa de Atención domiciliaria para niños con discapacidades graves de New Hampshire utiliza una única vía de acceso a Medicaid para los niños con discapacidades en virtud de un estatuto estatal. No tiene en cuenta los ingresos de los padres para los niños que necesitan un nivel de atención institucional, incluido el tipo de atención asociado a los centros de atención intermedia para personas con discapacidad intelectual (ICF/IID). Esto incluye a los niños con discapacidades, incluyendo aquellos con graves trastornos emocionales, discapacidades del desarrollo, o discapacidades físicas, y por lo tanto es mucho más amplio que la mayoría de los programas TEFRA.
Otras vías alternativas a Medicaid para niños con discapacidades
Pennsylvania Medicaid tiene una categoría de elegibilidad para los niños que cumplen con los criterios de discapacidad del SSI, pero cuyos ingresos y activos del hogar superan los límites de recursos del SSI. A diferencia de la TEFRA, el estado no exige que el niño necesite un nivel de atención institucional. Al igual que la TEFRA, la vía de asistencia médica para niños con necesidades especiales del PH-95 no tiene en cuenta los ingresos de la familia. Independientemente de los ingresos de la familia, para que un niño discapacitado tenga derecho a la PH-95, la familia debe solicitar primero la SSI para el niño. Una vez que la Administración de la Seguridad Social considere que el niño no es elegible sobre la base de los recursos del hogar, el niño puede entonces solicitar el PH-95 como familia de uno. Las familias no pagan copagos, cuotas de participación ni primas mensuales por este tipo de cobertura de Medicaid para un niño con discapacidad. El PH-95 puede utilizarse como la única forma de seguro médico del niño o para complementar otro seguro que la familia pueda tener y que también cubra al niño. Por lo general, si la familia tiene otro seguro médico, debe mantener al niño en él. Si el Estado determina que es beneficioso desde el punto de vista económico, ayudará a la familia a pagar las primas del seguro privado y utilizará el PH-95 para complementar la cobertura del niño y reducir los gastos de bolsillo de la familia por la franquicia, el coseguro o los copagos del niño. Sin embargo, si el otro seguro médico no proporciona acceso a los servicios necesarios, como servicios de salud conductual, terapias, pañales o suplementos nutricionales, o si los proveedores del niño no están en la red del plan de salud, con autorización previa, la familia puede optar por no tener otra cobertura para el niño y utilizar el PH-95 como la única forma de seguro del niño.
Opción de plan estatal TEFRA
| Estado | Opción de plan estatal TEFRA |
|---|---|
| Alabama | N |
| Alaska | Y |
| Arizona | N |
| Arkansas | Look-programa de alike |
| California | N |
| Colorado | N |
| Connecticut | N |
| Delaware | Y |
| Distrito de Columbia | Y |
| Florida | N |
| Georgia | Y |
| Hawaii | N |
| Idaho | Y |
| Illinois | N |
| Indiana | N |
| Iowa | N |
| Kansas | N |
| Kentucky | N |
| Louisiana | N |
| Maine | Y |
| Maryland | N |
| Massachusetts | Y |
| Michigan | Y |
| Minnesota | Y |
| Mississippi | Y |
| Missouri | N |
| Estado | Plan de Opción Estatal TFRA |
|---|---|
| Montana | N |
| Nebraska | Y |
| Nevada | Y |
| New Hampshire | Look-programa de alike |
| Nueva Jersey | N |
| Nuevo México | N |
| Nueva York | N |
| Carolina del Norte | N |
| Dakota del Norte | N |
| Ohio | N |
| Oklahoma | Y |
| Oregón | N |
| Pensilvania | N |
| Rhode Island | Y |
| Carolina del Sur | Y |
| Dakota del Sur | Y |
| Tennessee | N |
| Texas | N |
| Utah | N |
| Vermont | Y |
| Virginia | N |
| Washington | N |
| Virginia Occidental | Y |
| Wisconsin | Y |
| Wyoming | N |
| 19 TEFRA/2 Look-similar |
| Estado | Plan de Opción Estatal TEFRA |
|---|---|
| Alabama | N |
| Alaska | Y |
| Arizona | N |
| Arkansas | Y |
| California | N |
| Colorado | N |
| Connecticut | N |
| Delaware | N |
| Distrito de Columbia | Y |
| Florida | N |
| Georgia | Y |
| Hawaii | N |
| Idaho | Y |
| Illinois | N |
| Indiana | N |
| Iowa | N |
| Kansas | N |
| Kentucky | N |
| Louisiana | N |
| Maine | N |
| Maryland | N |
| Massachusetts | Y |
| Michigan | Y |
| Minnesota | Y |
| Mississippi | Y |
| Missouri | N |
| Montana | N |
| Nebraska | Y |
| Nevada | Y |
| New Hampshire | Y |
| New Jersey | N |
| Nuevo México | N |
| Nueva York | N |
| Carolina del Norte | N |
| Dakota del Norte | N |
| Ohio | N |
| Oklahoma | Y |
| Oregón | N |
| Pensilvania | N |
| Rhode Island | Y |
| Carolina del Sur | Y |
| Dakota del Sur | Y |
| Tennessee | N |
| Texas | N |
| Utah | N |
| Vermont | Y |
| Virginia | N |
| Washington | N |
| Virginia Occidental | Y |
| Wisconsin | Y |
| Wyoming | N |
| 19 Total |
Fuente: O’Malley Watts, M., Cornachione, E., y Musumeci, M. Elegibilidad financiera de Medicaid para personas mayores y personas con discapacidad en 2015. (Marzo de 2016). Comisión Kaiser sobre Medicaid y los no asegurados. Disponible en http://files.kff.org/attachment/report-medicaid-financial-eligibility-for-seniors-and-people-with-disabilities-in-2015.
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- Ampliación del acceso a la cobertura de Medicaid: La opción TEFRA y los niños con discapacidades
- Los programas TEFRA y FOA Medicaid Buy-in: Una hoja de trabajo educativa del Catalyst Center
- Los programas de seguro público y los niños con necesidades especiales de atención médica: Un tutorial sobre los fundamentos de Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) Sección 11: TEFRA/Opción Katie Beckett PDF