Abstract
La acupuntura auricular actúa reduciendo las sensaciones dolorosas con efecto analgésico a través de la terapia de microsistemas y ha demostrado ser tan eficaz como las terapias convencionales en el control del dolor facial. Este ensayo clínico pretendía evaluar la acción coadyuvante de la acupuntura auricular a través de la observación de la evolución de los síntomas miofasciales temporomandibulares y masticatorios en dos grupos definidos por las terapias elegidas: acupuntura auricular asociada a férula oclusal (estudio) y el uso de la placa de férula oclusal sola (control). Hemos seleccionado 20 pacientes, que fueron asignados aleatoriamente en dos grupos de diez individuos. Los síntomas se evaluaron en cinco momentos diferentes, cada siete días. Se analizó la palpación muscular y articular orofacial para medir la intensidad del dolor experimentado. Ambos grupos mostraron una disminución estadísticamente significativa de los síntomas musculares y articulares (). Sin embargo, las comparaciones entre los grupos mostraron una reducción expresiva y significativa de la sintomatología en el grupo de estudio () ya en la primera semana de terapia. De acuerdo con los resultados, con los criterios metodológicos desarrollados y con el análisis estadístico aplicado, se concluye que la terapia de acupuntura auricular tiene una acción sinérgica sobre el tratamiento convencional con férula oclusal. Se demostró su eficacia en la reducción de los síntomas a corto plazo.
1. Introducción
Temporomandibular Disorder (TMD). Es una enfermedad coyuntural que afecta a los músculos masticatorios, la articulación temporomandibular (ATM), los dientes y las estructuras periodontales y orofaciales asociadas . Las alteraciones inflamatorias e infecciosas, los traumatismos y los cambios hormonales se han citado como causas comunes de los TTM . A menudo se asocia con hábitos parafuncionales y trastornos psicosociales . La mayoría de los autores consideran la interacción de todos los factores de riesgo, caracterizándolo como una etiología multifactorial .
El TTM ha demostrado una manifestación sintomática severa en el 2-10% de la población, la mayoría en mujeres (83,7%) . Entre las principales quejas, los pacientes han reportado mialgia masticatoria y artralgia . La terapia odontológica más común es la férula oclusal, cuyo objetivo es la estabilidad y la función músculo-articular . Se considera un enfoque conservador y valioso en la remisión de los síntomas de los TTM, asociándose a menudo con terapias adyuvantes, como las farmacológicas . Sin embargo, se ha encontrado un uso excesivo de medicación alopática, automedicación o prescripción en pacientes con TTM, lo que conlleva frecuentes efectos secundarios y reacciones adversas.
Analgesia por acupuntura/acupuntura auditiva. La analgesia por acupuntura ha sido muy remarcada en la investigación científica sobre estudios de trastornos agudos y crónicos . La medicina occidental explica la analgesia de la acupuntura a través del bloqueo del estímulo doloroso, que ha demostrado ser tan eficaz como las terapias convencionales en el control del dolor facial. Su uso se ha justificado por el lento inicio de la analgesia y los resultados duraderos con efecto acumulativo . Científicamente, esto se produce por el bloqueo de la sinapsis de los nociceptores en el sistema nervioso central y periférico. La estimulación de la fibra local libera cortisol, endorfinas, dopamina, norepinefrina y serotonina a través de la activación de centros neuronales específicos: la médula espinal, el cerebro medio y la glándula pituitaria.
La acupuntura del oído es una parte importante de la Medicina Tradicional China (MTC), basada en conceptos antiguos que consideran que la actividad de todos los órganos y vísceras, así como sus enfermedades, se manifiesta en el oído, como un reflejo. Por lo tanto, es posible analizar, evaluar y tratar los estados mórbidos mediante estímulos del oído.
Según Wang , los canales tendinomusculares del Yang Ming del pie, el Tai Yang de la mano y el Shao Yang de la mano están estrechamente relacionados con el oído externo. Además, los tres canales Yang de las manos y los pies están estrechamente relacionados con el oído en su recorrido; por su parte, los canales Yin se relacionan entre sí a través de diferentes canales . La acción analgésica a distancia sería posible por el movimiento fisiológico de Qi y Xue. Según Gonzáles García , la oclusión de estos canales provocaría dolor, mientras que su despeje produciría analgesia.
Varios estudios han evaluado los enfoques terapéuticos de la acupuntura dirigidos a aliviar los síntomas faciales. Consideran que la acupuntura es una técnica sencilla, potencialmente eficaz y útil para el tratamiento de los TTM . También han informado de que es una herramienta valiosa, complementaria a los tratamientos convencionales , con efectos inmediatos en la reducción del dolor espontáneo y la sensibilidad muscular , principalmente cuando se asocia con la férula oclusal . Como terapia coadyuvante, la acupuntura fue eficaz en la eliminación de la restricción de la apertura bucal y en el control del dolor muscular, sin complicaciones, lo que demuestra su seguridad.
Pocos estudios describen el efecto analgésico específico de la técnica de acupuntura en la oreja. Uno de ellos utiliza el estímulo láser en los puntos de la oreja: Shen Men, mango, pulmón y dermis para evaluar el umbral del dolor. Así, los pacientes que han recibido la terapia real mostraron resultados positivos en comparación con los del grupo placebo.
Los estudios informan de la eficacia analgésica de la acupuntura tradicional en el tratamiento del dolor orofacial crónico. Sin embargo, son escasos los estudios sobre acupuntura auricular que consideren este tema específico. Este estudio pretende evaluar la evolución de los síntomas dolorosos en el plazo de un mes, en mujeres con dolor de la ATM y de los músculos masticatorios, que han sido sometidas a acupuntura auricular adyuvante junto con el tratamiento con férula oclusal, y comparar sus resultados con los de las pacientes que han sido tratadas sólo con férula oclusal. Además, se pretende evaluar qué grupo de pacientes consiguió reducir su dolor más rápidamente y cuál tuvo mejores resultados al final de las intervenciones.
2. Materiales y Métodos
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Universidad Federal de Juiz de Fora bajo el número 1456.147.2008.
Veinte mujeres fueron seleccionadas de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Juiz de Fora sin distinción de raza, con edades entre 18 y 56 años. Las voluntarias fueron seleccionadas y sometidas a terapia de marzo a junio de 2012. Ellos aceptaron participar en el estudio y firmaron el formulario de consentimiento.
Los pacientes habían sido diagnosticados con TTM a través de RDC/TMD y seleccionados después de la palpación de la ATM y los músculos masticatorios . Los pacientes elegidos habían sido diagnosticados hace al menos 6 meses, teniendo en cuenta la primera vez que informaron de dolor, tenían síntomas dolorosos en al menos cuatro estructuras orofaciales y habían informado de bruxismo céntrico y/o excéntrico. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: tratamiento de ortodoncia; antecedentes de traumatismos faciales; embarazo; acufobia; uso de analgésicos/antiinflamatorios no esteroideos; y otras modalidades terapéuticas de apoyo como psicoterapia, fisioterapia y logopedia. A los pacientes que hacían uso de la automedicación se les aconsejó que no tomaran esos fármacos durante el estudio.
Los 20 pacientes se dividieron aleatoriamente en dos grupos: G1 (control), con diez pacientes que fueron tratados exclusivamente con la férula oclusal; G2 (estudio) compuesto también por diez pacientes que fueron tratados con acupuntura auricular asociada a la férula oclusal (Figura 1).
El mismo dentista se encargó del ajuste oclusal en las férulas acrílicas (Figura 2) de ambos grupos y del seguimiento semanal. La férula se utilizó durante el sueño nocturno. Los pacientes del G2 recibieron acupuntura en la oreja además del tratamiento oclusal con la férula, como se muestra en las figuras 3(a) y 3(b). Para ello, el mismo acupuntor utilizó la terapia de electroacupuntura con localizador y estimulador (EL30, NKL Ltd., Brusque, SC, Brasil) y agujas intradérmicas de 1,0 mm en la región de la oreja. Las áreas seleccionadas fueron las relacionadas con la analgesia y con los sistemas de las estructuras orofaciales afectadas. Se les aplicó la técnica del microsistema. La piel de la oreja se limpió con alcohol al 70% y el canal auditivo se protegió con algodón seco para evitar la inserción accidental de las agujas. El abordaje terapéutico se realizó semanalmente, en 5 sesiones. Cada sesión duró unos 50 minutos. Durante la sesión, se comprobaba y ajustaba la férula oclusal, se retiraban las agujas retenidas y se insertaban y aseguraban nuevas agujas en el oído antagonista. La retención de las agujas en cada oído duró 5 días, por término medio.
(a)
(b)
(a)
(b)
Adoptamos los siguientes puntos de la oreja: Shen Men (en la fosa triangular de la oreja, con propiedades analgésicas y sedantes); Boca (bajo la raíz de la hélice, indicado para el tratamiento de afecciones bucofaciales); Riñón (en la región superior de la concha de Cymba, con propiedades reguladoras del sistema nervioso y del sistema osteoarticular, tratando también acúfenos y artralgias); Hígado (en la región inferior de Cymba, indicado para el tratamiento de enfermedades que afectan a los músculos, ligamentos y tendones, funcionando también como analgésico y antiespasmódico); Bazo (en la región superior del cavum, indicado para los trastornos del aparato digestivo, incluida la boca, donde se abre, además de las manifestaciones que afectan a la actividad y calidad muscular); Regiones maxilar y mandibular (lóbulo, indicado para el tratamiento de los trastornos de la región maxilofacial); y San Jiao (región antitrago, indicado para el tratamiento del espasmo facial, el dolor facial y el tinnitus) (Figura 3).
Después de la localización, se produjo una estimulación eléctrica de sedación o tonificación de las zonas correspondientes en uno de los oídos. Se tuvieron en cuenta los síntomas físicos durante la anamnesis de la Medicina Tradicional China (MTC) y los signos clínicos observados mediante la exploración física, el estudio del pulso y la evaluación de la lengua, basándose en la técnica de diagnóstico de los ocho principios, Ba Gan Bian Zheng .
Después de la electroestimulación, se insertaron agujas intradérmicas en el oído antagonista y se aseguraron con cinta hipoalergénica. La retención de las agujas duró entre 5 y 7 días. En cada sesión, el oído derecho y el izquierdo se sometieron alternativamente a la electroestimulación y a la inserción de las agujas. Se advirtió a los voluntarios sobre los efectos adversos, como la sensación De Qi durante el estímulo eléctrico o la sensación del tacto de la aguja.
Cada semana, los pacientes de ambos grupos fueron sometidos a una evaluación subjetiva del dolor, con una escala visual analógica (EVA) tras la palpación de las estructuras orofaciales. Se preguntó a los pacientes sobre la intensidad del dolor, siendo «10» el nivel máximo de dolor soportable y «0» la ausencia de dolor. El mismo examinador ciego realizó la evaluación muscular (músculo pterigoideo medial y lateral, masetero y temporal) y articular (retrodiscal y polo lateral del cóndilo), aplicando 2,0 kg de fuerza en cada músculo y 1,5 kg en las articulaciones . Para este examen se utilizó una balanza de precisión, con la debida calibración y entrenamiento previo del examinador. La evolución de los síntomas en cada zona se midió mediante las puntuaciones medias de la intensidad del dolor para cada músculo y articulación en ambos grupos.
Análisis estadístico. La evolución de los síntomas, así como la eficacia de cada terapia, se verificó mediante una evaluación intragrupo, con el sometimiento de los resultados de la media de la EVA a un análisis de la varianza (test no paramétrico de Friedman), con el fin de comprobar si los valores obtenidos durante el periodo de tratamiento eran estadísticamente distintos. Para comparar ambos grupos, se utilizó el test de variables independientes (no paramétrico de Mann-Whitney). El valor de significación fue del 5%.
3. Resultados
La distribución de los voluntarios en cada grupo, según las variables basales, se demuestra en la Tabla 1.
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| VAS: escala visual analógica; UNI: unilateral; BIL: bilateral. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La evaluación de los síntomas durante la anamnesis por la MTC con los signos clínicos observados por el examen físico, el estudio del pulso y la evaluación de la lengua mostraron el diagnóstico oriental inicial de los pacientes (Tabla 2).
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Los datos obtenidos por el EVA y sometidos a análisis estadístico mostraron la evolución de los síntomas dolorosos en los pacientes con TTM en cinco momentos diferentes de la encuesta de evaluación y fueron representados por la intensidad media del dolor evaluado según la Figura 4, en relación con las estructuras orofaciales: músculos temporales (a), masetero (b), pterigoideo medial (c), pterigoideo lateral (d), ATM (e) y ATM retrodiscal (f). La evolución de los síntomas en ambos grupos evaluados mostró una disminución estadísticamente significativa () de los síntomas musculares y articulares durante el tratamiento en ambas modalidades terapéuticas establecidas (Tabla 3). Sin embargo, en la primera semana de terapia, la intensidad del dolor a la palpación resultó ser menor en el grupo experimental, para la mayoría de las estructuras evaluadas (Tabla 4).
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| : tiempo; valor de significación: < 0,05; n.s.: no significativo; prueba estadística de Friedman. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| : tiempo; valor de significación: < 0,05; n.s.: no significativo; prueba estadística de Friedman. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
La prueba de Mann-Whitney permitió una comparación estadística entre grupos y mostró que los valores de intensidad del dolor eran equivalentes () al principio (T1) y estadísticamente diferentes () al final de la evaluación (T5). Hubo una reducción significativa de los síntomas en el grupo de estudio, en comparación con el grupo de control a partir de la segunda evaluación (excepto para los músculos temporales en T3 y el pterigoideo lateral en T2, Tabla 4).
4. Discusiones
La literatura informa de la prevalencia de los TTM en mujeres en edad laboral de aproximadamente el 83,7% . Por lo tanto, en este estudio se seleccionaron dichos individuos para tener una muestra homogénea. Los sujetos estudiados presentaban ATM articular y muscular con una intensidad de dolor igual o superior a 4,0, indicada por la EVA.
El diagnóstico del patrón energético según la MTC indicó las patologías más prevalentes: Deficiencia de Yin de riñón, deficiencia de Yang de bazo y ascensión de Yang de hígado. Tales patrones son comunes en los pacientes con TTM muscular . Sin embargo, incluso con síntomas orofaciales similares, los pacientes con TTM tienen diferentes diagnósticos y etiologías orientales cuando se clasifican por Ba Gan Bian Zheng .
La terapia de acupuntura en la oreja se realizó con los mismos acupuntos para todos los pacientes experimentales, de acuerdo con la metodología cuantitativa para el ensayo clínico controlado . Aunque la necesidad de energía de cada individuo puede variar, se buscó seleccionar acupuntos comunes que actuaran sobre la región orofacial y sobre los sistemas de órganos y vísceras, según la metodología estandarizada de la acupuntura . Consideramos las regiones anatómicas con manifestaciones dolorosas, las regiones musculares, ligamentarias, óseas y articulares del TTM, para justificar la prescripción de los puntos: Hígado, Bazo y Riñón, actuando en las zonas orofaciales . Las regiones maxilar y mandibular en la oreja son adecuadas para este tipo de enfermedad cuando hay una obstrucción de Qi y Xue manifestada por dolor muscular o articular o por puntos gatillo de dolor miofascial, que se encuentran comúnmente en los pacientes con TTM . También se ha podido obtener una analgesia terapéutica cuando se ha influido sobre los acupuntos Occipital y Shen Men, con la reducción del dolor a través de la sedación de la hiperactividad del Yang, especialmente en el Hígado, a menudo manifestada por síntomas de cefalea pulsátil, tinnitus y vértigo .
Aún así, la mayoría de los pacientes han informado de alteraciones en su estado emocional antes de la terapia, posiblemente debido a la interrupción del libre flujo del Qi y, en consecuencia, de las emociones o al compromiso del Shen. Por esta razón, hemos elegido los puntos de acupuntura Shen Men e Hígado para promover la limpieza y la normalización del flujo libre.
Es raro encontrar efectos adversos graves del tratamiento de acupuntura, pero algunos de ellos podrían ser los siguientes: el dolor de la punción, la fatiga y los trastornos circulatorios . Durante este estudio, ninguno de los pacientes ha informado de efectos secundarios graves, excepto la sensación de De Qi y la presencia de calor y de la propia estimulación eléctrica, que se produjo durante la terapia. Esta información confirma los resultados de un proyecto realizado por la Seguridad Social alemana, cuando estudió los efectos adversos y las complicaciones del tratamiento de acupuntura en pacientes con dolor crónico. Concluyeron que los efectos adversos son leves, lo que caracteriza a la terapia como segura.
Las terapias asociadas al tratamiento dental se consideran coadyuvantes . No deben utilizarse solas cuando la condición etiológica no está controlada , como en el bruxismo. Nuestro estudio muestra que la terapia auricular asociada a la férula oclusal fue más eficaz que cuando se compara con la terapia de férula aislada. Los pacientes del grupo experimental mostraron una reducción significativa de los síntomas de dolor en la primera evaluación, lo que corrobora el resultado de los estudios realizados por algunos autores utilizados como . Esta investigación es relevante ya que demuestra que la terapia coadyuvante de la acupuntura en la oreja induce una mejora más rápida y la estabilidad de los síntomas orofaciales.
La revisión de la literatura mostró que algunas publicaciones plantean la posibilidad del efecto placebo agregado en la terapia de acupuntura . En general, consideran los efectos producidos como mecanismos fisiológicos de analgesia promovidos por la acupuntura, pero no consideran la acción placebo como un efecto de esta terapia exclusivamente . La acupuntura se utiliza de forma rutinaria en la medicina veterinaria y en las clínicas pediátricas y ha mostrado resultados favorables, considerando que estos individuos no están influenciados por sugerencias de naturaleza psicológica . Otros estudios concluyen que la acupuntura ha promovido una gran reducción del dolor si se compara con el placebo .
No tenemos conocimiento de ningún otro estudio en la literatura que utilice una metodología similar o la aguja de acupuntura de la oreja para la remisión del dolor TMD. Sin embargo, al igual que la acupuntura tradicional, esta terapia fue capaz de promover una mayor analgesia en el grupo experimental, lo que corrobora otros estudios .
Los resultados de la terapia de férula oclusal sola en esta investigación también fueron plausibles para la reducción del dolor muscular, así como el estudio que evaluó la evolución del umbral del dolor en los músculos masetero y temporal utilizando férulas oclusales . Sin embargo, en otro ensayo clínico, el dolor articular no mejoró cuando los pacientes fueron sometidos a la terapia oclusal. Los resultados del presente estudio clínico demuestran que el efecto analgésico de la acupuntura pudo actuar incluso en las zonas articulares. La reducción significativa del dolor en la palpación del polo lateral en el grupo experimental se debió probablemente a la acción analgésica de los puntos de acupuntura que influyen en los músculos y las zonas articulares.
Las limitaciones de esta investigación implican principalmente el pequeño número de pacientes, la necesidad de un seguimiento a largo plazo, la comparación con un grupo de control con placebo y una evaluación posterior al tratamiento. Sin embargo, el uso de criterios estrictos de inclusión y exclusión y las dificultades en la aplicación de la acupuntura simulada son realidades que deben considerarse. Además, fue difícil que los pacientes con dolor aceptaran participar en los estudios durante periodos prolongados.
Las alteraciones del sistema estomatognático, especialmente las causadas por el dolor, han sido objeto de estudios en odontología debido a su etiología multifactorial y compleja . La búsqueda de una mejor calidad de vida, con reducción de los síntomas crónicos, justifica la adopción de terapias coadyuvantes como la acupuntura . La modalidad del microsistema de acupuntura en la oreja es escasamente referida en la literatura científica. Sin embargo, los resultados de esta investigación demostraron su eficacia en el control del dolor y la optimización de los resultados de la terapia oclusal, al demostrar una acción sinérgica con los tratamientos odontológicos convencionales, resultando en la disminución de los niveles de intensidad del dolor a corto plazo.
La mejora del dolor se traduce en una mejor calidad de vida. Con resultados más rápidos y expresivos, hay una mejor adherencia al tratamiento, un mejor pronóstico y mejores respuestas físicas y psicológicas para los pacientes. Esto puede explicarse por los resultados de analgesia proporcionados por la acción de la acupuntura sobre los neurotransmisores del sistema nervioso central (visión occidental) o por la restauración del flujo de Qi y Xue en los canales y colaterales (visión oriental).
5. Conclusión
De acuerdo con los resultados, hemos llegado a la conclusión de que, en el tratamiento a corto plazo, la terapia adjunta de acupuntura en la oreja ha reducido los síntomas de dolor del TTM muscular y articular, de forma más rápida y significativa que la terapia oclusal aislada.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Se agradece a las académicas Thais Fernandes y Amanda Buchara su colaboración en esta investigación.