Dr. Richard Craig
Contenido
- Introducción
Indicaciones
Contraindicaciones específicas
Anatomía
Técnica
Volumen de LA
Complicaciones específicas
Bibliografía
Indicaciones
El nervio ilioinguinal-ilioinguinal proporciona analgesia intraoperatoria y postoperatoria para la cirugía inguinal.
Puede ser útil para proporcionar analgesia para:
- Reparación de la hernia inguinal
- Orquidopexia
- Reparación del hidrocele
- Cirugía del varicocele
También se ha utilizado, en combinación con los bloqueos de los nervios intercostales T11 y T12, para proporcionar alivio del dolor postoperatorio después del trasplante renal. (1)
Su uso en pacientes adultos sometidos a laparotomía mediante una incisión de Pfannenstiel no dio lugar a una reducción de la puntuación del dolor, la duración de la estancia hospitalaria o el consumo de morfina postoperatoria. (2)
El bloqueo también se utiliza en el tratamiento del dolor crónico en pacientes con dolor persistente posherniorrafia inguinal; sin embargo, un estudio reciente concluyó que el bloqueo no era útil ni para el diagnóstico ni para el tratamiento de esta afección. (3)
Contraindicaciones específicas
Infección local
Anatomía
- Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico forman parte del plexo lumbar.
- Son ramas de la rama ventral primaria de L1 y reciben una rama del 12º nervio espinal.
- La rama ventral primaria de L1 entra en la parte superior del psoas mayor donde se ramifica en los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico.
- Los nervios emergen en el borde lateral del psoas mayor y pasan por delante del cuadrado lumbar. Atraviesan la fascia lumbar en el borde lateral del cuadrado lumbar y discurren en el plano entre el músculo oblicuo interno y los músculos abdominales transversos.
- El nervio iliohipogástrico discurre superior al nervio ilioinguinal.
- El nervio iliohipogástrico se divide en una rama cutánea lateral y una rama cutánea medial (o anterior) a nivel de la cresta ilíaca. La rama cutánea lateral perfora los músculos oblicuos interno y externo inmediatamente por encima de la cresta ilíaca para irrigar la piel de la región glútea. La rama cutánea medial perfora el músculo oblicuo interno y la aponeurosis del oblicuo externo para irrigar la piel por encima del ligamento inguinal y la región suprapúbica (es decir, la región hipogástrica).
- El nervio ilioinguinal perfora el músculo oblicuo interno y externo para alcanzar el borde inferior del cordón espermático o ligamento redondo del útero y entra en el canal inguinal. Suministra sensibilidad a la piel de la parte superior del muslo y la parte superior del escroto y la raíz del pene o la piel sobre el labio mayor y el monte de Venus.
- Un estudio de 25 cadáveres neonatales midió la distancia desde la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) hasta los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico en una línea que conectaba la ASIS con el ombligo. (4) Los nervios ilioinguinales izquierdo y derecho se encontraban a 1,9 ± 0,9 mm (media ± DE) y 2,0 ± 0,7 mm (media ± DE) del ASIS. Los nervios iliohipogástricos izquierdo y derecho estaban a 3,3 ± 0,8 mm y 3,9 ± 1,0 mm del ASIS.
- Un estudio ecográfico en el que participaron 50 pacientes con una edad media de 40 meses y un peso medio de 13 kg, informó de una distancia media del ASIS al nervio ilioinguinal de 6,7 (SD2,9)mm, y una distancia media del nervio ilioinguinal al peritoneo de 3,3 (SD1,3) mm. (5)
- El plano fascial entre el músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis está en continuidad con el espacio que rodea al nervio femoral.
Técnica
Guiada por ecografía
Ponga al paciente en posición supina.
Utilizar una sonda lineal de alta frecuencia (10Mhz o superior).
Colocar la sonda en la pared abdominal anterior a lo largo de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) y el ombligo.
Colocar la sonda de forma que la sombra ósea de la ASIS sea visible en un lado de la imagen en la pantalla. Identifique el peritoneo, el músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno. El músculo oblicuo externo puede no ser visible como una capa muscular distinta a este nivel.
Deslizando la sonda en dirección cefálica hacia arriba sobre la cresta ilíaca, mientras se mantiene la orientación de la sonda a lo largo de una línea hacia el ombligo, se verán los tres músculos como tres capas distintas. Esto puede ser útil si hay alguna duda sobre la anatomía y los planos relevantes. Identifique siempre primero las estructuras más profundas (es decir, el peritoneo) y trabaje hacia las estructuras superficiales para identificar cada capa.
Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico se ven muy cerca uno del otro como dos pequeñas estructuras redondas hipoecoicas con un borde hiperecoico. Se sitúan en el plano entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen, cerca del ASIS (en un estudio en el que participaron 50 niños de una edad media de 40 meses, la distancia media del nervio ilioinguinal al ASIS fue de 6,7 mm). (5) 
Recuerde identificar siempre las capas musculares desde dentro hacia fuera.
Realice una exploración dinámica, ajustando el ángulo de la sonda, la ganancia y la profundidad para obtener la mejor imagen posible de los nervios y las estructuras circundantes.
Tenga en cuenta que no siempre es fácil visualizar los nervios debido a la variabilidad de la anatomía nerviosa distal a la línea axilar media, en caso de duda coloque el anestésico local en el plano transversal del abdomen.
Inserte la aguja de bloqueo en el plano de medial a lateral y asegúrese de que hay una buena imagen de la punta de la aguja en todo momento a medida que se avanza la aguja. Depositar anestesia local alrededor de los nervios en el plano transverso del abdomen.
Técnica de referencia
Este bloqueo tiene una alta tasa de fracasos y las complicaciones como el bloqueo del nervio femoral y la punción peritoneal son más probables que con el bloqueo guiado por ecografía (5). En un estudio de 50 niños con una edad media de 40 meses, la distancia media del nervio ilioinguinal al peritoneo fue de 3,3 mm (5).
El punto de inserción de la aguja debe estar aproximadamente a 2,5 mm (rango 1,0 – 4,9 mm) medial al ASIS en una línea trazada entre el ASIS y el ombligo (4). Utilice una aguja corta y biselada. Introduzca la aguja justo a través de la piel en los tejidos subcutáneos y luego haga avanzar la aguja lentamente hasta que se sienta un clic fascial o una pérdida de resistencia. Esto ocurre cuando se perfora la aponeurosis externa. Inyectar el anestésico local a esta profundidad, entre el oblicuo externo y el interno.
Volumen de LA
En manos expertas tan sólo 0,075 ml/kg de levobupivacaína al 0,25% para los bloqueos guiados por ecografía (6).
0,3 ml/kg de levobupivacaína al 0,25% para la técnica landmark (5).
Complicaciones específicas
Fracaso del bloqueo (hasta un 30% en algunas series que utilizan la técnica de punto de referencia (5))
Perforación del colon, perforación del intestino delgado, hematoma retroperitoneal pélvico, hematoma intestinal,
Parálisis transitoria del nervio femoral con paresia transitoria del cuádriceps. Esta última complicación tiene una incidencia de hasta el 6% con la técnica de referencia (7). La parálisis del cuádriceps se resuelve en unas horas.
Bibliografía
1. Shoeibi G, Babakhani B, Mohammadi SS. La eficacia del co-bloqueo de los nervios ilioinguinal-iliohipogástrico e intercostal para el alivio del dolor postoperatorio en receptores de riñón. Anestesia & Analgesia. 2009. Vol. 108, 1, pp. 330-3.
2. Wehbe SA, Ghulmiyyah LM, Dominique el-KH, Hosford SL, Ehleben CM, Saltzman SL, Sillis ES. Prospective randomized trial of iliohypogastric-ilioinguinal nerve block on post-operative morphine use after inpatient surgery of the female reproductive tract. Revista de Resultados Negativos en Biomedicina. 2008. Vol. 7, 11, p. 1477.
3. Bischoff JM, Koscielniak-Nielsen ZJ, Kehlet H, Werner MU. Bloqueos nerviosos ilioinguinales/iliohipogástricos guiados por ultrasonidos para el dolor postherniorrafia inguinal persistente: un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Anesthesia & Analgesia. 2012. Vol. 114, 6, pp. 1323-9.
4. van Schoor AN, Boon JM, Bosenberg AT, Abrahams PH, Meiring JH. Consideraciones anatómicas del bloqueo del nervio ilioinguinal/iliohipogástrico pediátrico. Pediatric Anesthesia. 2005. Vol. 15, pp. 371-7.
5. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, Johnston s, Wanzel O, Cox SG, Sitzwohl C, Kapral S. Ultrasonography for ilioinguinal/ iliohypogastric nerve blocks in children. British Journal of Anaesthesia. 2005. Vol. 95, 2, pp. 226-30.