Queratitis microbiana (Acanthamoeba sp.)

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Etiología

Las acantamoebas son protozoos ubicuos de vida libre, presentes en:

• Agua de pozo, desagües, suelo, polvo
• Pueden estar presentes en el agua del grifo doméstico (especialmente de los tanques de almacenamiento)

Pueden existir en dos formas

• móvil, alimentándose y replicándose: trofozoíto (forma más común que se encuentra en el agua y se destruye fácilmente)
• forma latente: quiste (muy resistente a la desinfección, puede sobrevivir durante largos períodos en entornos hostiles)

La queratitis por Canthamoeba es poco frecuente en la población general (incidencia anual estimada: 1.4 por millón al año) pero es mucho más frecuente en los usuarios de lentes de contacto
En el Reino Unido, la incidencia es mayor en los distritos de agua dura y en los que los baños se abastecen con agua almacenada en tanques
En el 10% de los casos hay escleritis asociada. La escleroqueratitis por Acanthamoeba se asocia a un mal resultado clínico

Factores predisponentes

El uso de lentes de contacto se asocia al >90% de los casos de queratitis por Acanthamoeba

• La mayoría son lentes blandas (sobre todo reutilizables o de uso prolongado)
• desinfección inadecuada
• uso de soluciones nosoluciones estériles
• enjuague con agua corriente de las lentes y/o del estuche
• contaminación del estuche con bacterias y hongos (± biofilm) que proporcionan un sustrato para la Acanthamoebae
• exposición al agua de la ducha, agua de la piscina o del jacuzzi

Las lesiones agrícolas

Síntomas queratitis microbiana (Acanthamoeba sp.)

• Dolor (puede ser intenso y desproporcionado al grado de inflamación ocular; también puede ser indoloro en las primeras etapas)
• pérdida visual
• enrojecimiento
• epífora
• fotofobia

Puede ser bilateral
Puede haber una larga historia y la condición puede ser mal diagnosticada como herpética, queratitis bacteriana o fúngica
NB en las primeras etapas, el dolor puede ser mínimo

Signos de queratitis microbiana (Acanthamoeba sp.)

Signos tempranos

• infiltrados epiteliales o subepiteliales
• pseudodendritas
• queratoneuritis radial (infiltrados a lo largo de los nervios corneales)
• Ruptura recurrente del epitelio corneal

Signos posteriores

• Inflamación profunda de la córnea consistente en un infiltrado anular o disciforme, central o paracentral.en forma de anillo o disciforme o absceso
• adelgazamiento estromal
• extensión de la inflamación a la esclerótica
• células de la cámara anterior y brote
• hipopión

Diagnóstico diferencial

Los signos pueden hacerse pasar por herpes simple con mejoría temporal con el tratamiento antiherpético, retrasando aún más el diagnóstico

Sospechar de cualquier epiteliopatía dolorosa que:

• no responda al tratamiento habitual
• tenga un factor de riesgo conocido (p.g. uso de lentes de contacto o traumatismo corneal asociado a tierra o agua contaminada)

(NB: La queratitis dendrítica en un usuario de lentes de contacto debe elevar el índice de sospecha de una infección por Acanthamoeba)

Queratitis bacteriana o fúngica
Puede producirse una infección bacteriana o fúngica concurrente

Manejo de la queratitis microbiana (Acanthamoeba sp.) por parte del optometrista

Los profesionales deben reconocer sus limitaciones y, cuando sea necesario, buscar más asesoramiento o derivar al paciente a otro lugar

GRADE*El nivel de evidencia y la fuerza de la recomendación siempre se relacionan con la(s) afirmación(es) inmediatamente anterior(es)

No farmacológico

Suspender el uso de lentes de contacto inmediatamente (ambos ojos)
(GRADE*: Nivel de evidencia=bajo, Fuerza de la recomendación=fuerte)

Farmacológica

Ninguna

Categoría de manejo

A1: remisión de urgencia (el mismo día) al oftalmólogo sin intervención. La queratitis por acanthamoeba puede ser difícil de tratar, por lo que un tratamiento rápido y agresivo es vital. El retraso se asocia a un peor pronóstico. Insista al paciente en la urgencia de la afección e indíquele que acuda al departamento de oftalmología del hospital local o al hospital A & E el mismo día, explicándole que dejará un mensaje para que se le espere. Llame por teléfono al departamento para explicar lo que ha hecho, preferiblemente dejando su mensaje a un médico u otro profesional sanitario. Aconsejar al paciente que se lleve las lentillas y el estuche para un posible cultivo

Posible manejo por parte del oftalmólogo

El diagnóstico suele confirmarse mediante histología (raspado corneal) y cultivo o PCR. La forma quística también puede visualizarse mediante microscopía confocal
Tratamiento médico tópico intensivo (día y noche) con una biguanida o una diamidina o una combinación de ambas:
Biguanidas: polihexametileno biguanida (PHMB), clorhexidina
Diaminas: propamidina (Brolene), dibromopropamidina (pomada Brolene), hexamidina
Puede ser necesario un tratamiento continuado durante semanas o meses
(Una reciente revisión sistemática identificó una escasez de pruebas para informar de conclusiones sólidas para el tratamiento de la QA en la práctica)
Analgesia sistémica según sea necesario
Esteroides tópicos para limitar la inflamación
Antibióticos tópicos según sea necesario para la infección bacteriana secundaria
Queratoplastia penetrante si la irregularidad corneal, adelgazamiento y/o cicatrización es grave tras el control completo de la infección

Base de evidencia

*GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (www.gradeworkinggroup.org)

Fuentes de evidencia

Alkharashi M, Lindsley K, Law HA, Sikder S. Intervenciones médicas para la queratitis por acanthamoeba.Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD010792

Carnt N, Stapleton F. Estrategias para la prevención de la queratitis por acanthamoeba relacionada con las lentes de contacto: una revisión. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):77-92

Carrijo-Carvalho LC, Sant’ana VP, Foronda AS, de Freitas D, de Souza Carvalho FR. Agentes terapéuticos y biocidas para infecciones oculares por amebas de vida libre del género Acanthamoeba. Surv Ophthalmol. 2017;62(2):203-218

Iovieno A, Gore DM, Carnt N, Dart JK. Acanthamoeba Sclerokeratitis. Ophthalmology 2014;121:2340-7

Ross J, Roy SL, Mathers WD, Ritterband DC, Yoder JS, Ayers T, Shah RD, Samper ME, Shih CY, Schmitz A, Brown AC. Características clínicas de las infecciones de queratitis por Acanthamoeba en 28 estados, 2008 a 2011. Cornea. 2014;33(2):161-8

Resumen

La Acanthamoeba es un protozoo (organismo unicelular) muy extendido por el medio ambiente, especialmente donde hay agua estancada, y puede estar presente en el agua del grifo inadecuadamente tratada. Tiene dos formas: el trofozoito, que es activo, capaz de alimentarse, moverse y reproducirse, y que se destruye con facilidad; y el quiste, que está inactivo y es difícil de destruir. La Acanthamoeba puede cambiar entre estas dos formas, dependiendo de si se encuentra en un entorno favorable u hostil.

La Acanthamoeba es normalmente inofensiva para el ser humano, pero si se transfiere al ojo en una lente de contacto contaminada puede infectar la córnea (la ventana transparente de la parte delantera del ojo). Estas infecciones pueden ser difíciles de tratar debido a la falta o no disponibilidad de medicamentos antiamebianos. Es mucho mejor prevenir la infección mediante el uso de una higiene eficaz de las lentes de contacto, en particular evitando el contacto de las lentes y el estuche de las mismas con el agua del grifo.

Los pacientes con queratitis por Acanthamoeba en su fase inicial suelen quejarse de molestias, enrojecimiento y sensibilidad a la luz en el ojo afectado. En las últimas fases, el ojo puede llegar a ser muy doloroso, ya que los nervios y las partes más profundas de la córnea se ven afectados.

Se aconseja a un optometrista que sospeche una infección de este tipo que remita al paciente de urgencia (el mismo día) al oftalmólogo, que tratará de confirmar el diagnóstico y, a continuación, prescribirá gotas oculares especiales que se administrarán día y noche. A menudo, el paciente será ingresado en el hospital. Si hay mucha cicatrización de la córnea tras la eventual eliminación de la infección, y la visión está muy afectada, puede recomendarse un trasplante de córnea.