El propósito de obtener una historia clínica es reunir datos subjetivos del paciente y/o de su familia para que el equipo de atención sanitaria y el paciente puedan crear en colaboración un plan que promueva la salud, aborde los problemas de salud agudos y minimice las condiciones de salud crónicas. La historia de salud se realiza normalmente en el momento del ingreso en el hospital, pero se puede realizar una historia de salud siempre que la información subjetiva adicional del paciente pueda ser útil para informar sobre la atención (Wilson & Giddens, 2013).

Los datos recogidos pueden ser de naturaleza subjetiva u objetiva. Los datos subjetivos son la información comunicada por el paciente y pueden incluir signos y síntomas descritos por el paciente pero que no son perceptibles para los demás. Los datos subjetivos también incluyen información demográfica, información del paciente y su familia sobre las condiciones médicas pasadas y actuales, e información del paciente sobre los procedimientos quirúrgicos y la historia social. Los datos objetivos son la información que el profesional sanitario recoge durante la exploración física y consisten en información que el profesional sanitario puede ver, sentir, oler u oír. En conjunto, los datos recogidos proporcionan una historia de salud que da al profesional sanitario la oportunidad de evaluar las prácticas de promoción de la salud y ofrecer educación al paciente (Stephen et al, 2012).

El hospital dispondrá de un formulario con preguntas de evaluación similares a las que figuran en la lista de comprobación 16.

Lista de comprobación 16: Lista de comprobación de la historia de salud

Aviso legal: revise y siga siempre la política de su hospital en relación con esta habilidad específica.

Pasos

Información adicional
Determine lo siguiente:

1. Datos biográficos
  • Fuente de la historia
  • Nombre
  • Edad
  • Ocupación (pasada o actual)
  • Estado civil/convivencia
2. Motivo de la búsqueda de atención y antecedentes del problema de salud actual
  • Fallo principal
  • Inicio del problema de salud actual
  • Duración
  • Curso del problema de salud
  • Signos, síntomas, y problemas relacionados
  • Medicamentos o tratamientos utilizados (pregunte su eficacia)
  • Qué agrava este problema de salud
  • Qué alivia los síntomas
  • Qué causó el problema de salud preocupación de salud
  • Preocupaciones de salud relacionadas
  • Cómo ha afectado la preocupación a la vida y a las actividades diarias
  • Historia previa y episodios de esta condición
3. Antecedentes de salud
  • Alergias (reacción)
  • Enfermedades graves o crónicas
  • Hospitalizaciones recientes
  • Procedimientos quirúrgicos recientes
  • Problemas emocionales o psiquiátricos (si es pertinente)
  • Medicamentos actuales: prescripciones, sin receta, remedios herbales
  • Consumo de drogas/alcohol
4. Antecedentes familiares
  • Estado de salud de los miembros de la familia
  • Antecedentes familiares de enfermedades cardíacas, pulmonares, cáncer, hipertensión, diabetes, tuberculosis, artritis, enfermedades neurológicas, obesidad, enfermedades mentales, trastornos genéticos
5. Evaluación funcional (incluyendo actividades de la vida diaria)
  • Actividad/ejercicio, actividades de ocio y recreativas (evaluar el riesgo de caídas)
  • Dormir/descansar
  • Nutrición/eliminación
  • Relaciones interpersonales/recursos
  • Afrontamiento y manejo del estrés
  • Peligros laborales/ambientales
6. Tareas de desarrollo
  • Cambios/cuestiones físicos y psicosociales significativos actuales
7. Evaluación cultural
  • Creencias y prácticas culturales/relacionadas con la salud
  • Consideraciones nutricionales relacionadas con la cultura
  • Consideraciones sociales y comunitarias
  • Filiación religiosa/creencias y/o prácticas espirituales
  • Lenguaje/comunicación
Fuente de datos: Assessment Skill Checklists, 2014
  1. Está realizando una historia clínica. ¿Por qué es importante para usted obtener una descripción completa de la enfermedad actual del paciente?
  2. Está realizando una historia clínica. ¿Por qué es importante que obtenga una descripción completa del estilo de vida y de los hábitos de ejercicio del paciente?

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