Advertencias y precauciones
Músculo esquelético
Se han notificado casos raros de rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda secundaria a mioglobinuria con pravastatina y otros medicamentos de esta clase. Los antecedentes de insuficiencia renal pueden ser un factor de riesgo para el desarrollo de rabdomiólisis. Dichos pacientes merecen un seguimiento más estrecho de los efectos sobre el músculo esquelético.
También se ha notificado mialgia complicada en pacientes tratados con pravastatina . La miopatía, definida como dolor o debilidad muscular junto con aumentos de los valores de creatina-fosfocinasa (CPK) superiores a 10 veces el límite superior de la normalidad (LSN), fue poco frecuente (< 0,1%) en los ensayos clínicos de pravastatina. Debe considerarse la posibilidad de una miopatía en cualquier paciente con mialgias difusas, sensibilidad o debilidad muscular, y/o una marcada elevación de la CPK. Los factores predisponentes son la edad avanzada (> 65 años), el hipotiroidismo no controlado y la insuficiencia renal. Se debe aconsejar a los pacientes que informen rápidamente sobre el dolor, la sensibilidad o la debilidad muscular inexplicables, especialmente si se acompañan de malestar o fiebre. El tratamiento con pravastatina debe interrumpirse si se producen niveles muy elevados de CPK o se diagnostica o sospecha una miopatía. El tratamiento con pravastatina también debe suspenderse temporalmente en cualquier paciente que experimente una condición aguda o grave que predisponga al desarrollo de insuficiencia renal secundaria a rabdomiólisis, por ejemplo sepsis; hipotensión; cirugía mayor; traumatismo; trastornos metabólicos, endocrinos o electrolíticos graves; o epilepsia no controlada.
El riesgo de miopatía durante el tratamiento con estatinas aumenta con la terapia concurrente con eritromicina, ciclosporina, niacina o fibratos. Sin embargo, no se han observado ni miopatías ni aumentos significativos de los niveles de CPK en 3 informes en los que participaron un total de 100 pacientes postrasplante (24 renales y 76 cardíacos) tratados durante un máximo de 2 años simultáneamente con pravastatina 10 a 40 mg y ciclosporina. Algunos de estos pacientes también recibieron otros tratamientos inmunosupresores concomitantes. Además, en los ensayos clínicos en los que participó un pequeño número de pacientes que fueron tratados simultáneamente con pravastatina y niacina, no hubo informes de miopatía. Tampoco se notificó ninguna miopatía en un ensayo de combinación de pravastatina (40 mg/día) y gemfibrozilo (1.200 mg/día), aunque 4 de los 75 pacientes que recibieron la combinación mostraron elevaciones marcadas de la CPK frente a 1 de los 73 pacientes que recibieron placebo. Hubo una tendencia hacia elevaciones más frecuentes de la CPK y retiros de pacientes debido a síntomas musculoesqueléticos en el grupo que recibió el tratamiento combinado en comparación con los grupos que recibieron placebo, gemfibrozilo o pravastatina en monoterapia. El uso de fibratos solos puede asociarse ocasionalmente con miopatía. El beneficio de las alteraciones adicionales en los niveles de lípidos por el uso combinado de pravastatina sódica con fibratos debe sopesarse cuidadosamente frente a los riesgos potenciales de esta combinación.
Se han notificado casos de miopatía, incluyendo rabdomiólisis, con pravastatina coadministrada con colchicina, y se debe tener precaución cuando se prescriba pravastatina con colchicina.
Hígado
Las estatinas, al igual que algunos otros tratamientos hipolipemiantes, se han asociado con anormalidades bioquímicas de la función hepática. En 3 ensayos clínicos a largo plazo (4,8 a 5,9 años), controlados con placebo (WOS, LIPID, CARE), 19.592 sujetos (19.768 aleatorizados) fueron expuestos a pravastatina o placebo . En un análisis de los valores de transaminasas séricas (ALT, AST), se compararon las incidencias de las anomalías marcadas entre los grupos de tratamiento con pravastatina y con placebo; una anomalía marcada se definió como un valor de prueba posterior al tratamiento superior a 3 veces el límite superior de la normalidad para los sujetos con valores previos al tratamiento inferiores o iguales al límite superior de la normalidad, o 4 veces el valor previo al tratamiento para los sujetos con valores previos al tratamiento superiores al límite superior de la normalidad pero inferiores a 1,5 veces el límite superior de la normalidad. Las anomalías marcadas de ALT o AST se produjeron con una frecuencia baja similar (≤ 1,2%) en ambos grupos de tratamiento. En general, la experiencia de los ensayos clínicos demostró que las anomalías de las pruebas de la función hepática observadas durante el tratamiento con pravastatina solían ser asintomáticas, no estaban asociadas a la colestasis y no parecían estar relacionadas con la duración del tratamiento. En un ensayo clínico controlado con placebo de 320 pacientes, los sujetos con enfermedad hepática crónica (> 6 meses) estable, debida principalmente a la hepatitis C o a la enfermedad del hígado graso no alcohólico, fueron tratados con 80 mg de pravastatina o con placebo durante un máximo de 9 meses. El criterio de valoración primario de seguridad fue la proporción de sujetos con al menos una ALT ≥ 2 veces el límite superior de la normalidad para los que tenían una ALT normal (≤ el límite superior de la normalidad) al inicio o una duplicación de la ALT al inicio para los que tenían una ALT elevada (> el límite superior de la normalidad) al inicio. En la semana 36, 12 de 160 (7,5%) sujetos tratados con pravastatina cumplieron el criterio de valoración de seguridad de ALT preespecificado, en comparación con 20 de 160 (12,5%) sujetos que recibieron placebo. Las conclusiones relativas a la seguridad hepática son limitadas ya que el estudio no fue lo suficientemente grande como para establecer la similitud entre los grupos (con un 95% de confianza) en las tasas de elevación de ALT.
Se recomienda realizar pruebas de la función hepática antes de iniciar el tratamiento y cuando esté clínicamente indicado.
Las enfermedades hepáticas activas o las elevaciones persistentes inexplicables de las transaminasas son contraindicaciones para el uso de pravastatina . Se debe tener precaución cuando se administre pravastatina a pacientes con antecedentes recientes (< 6 meses) de enfermedad hepática, que presenten signos que puedan sugerir una enfermedad hepática (por ejemplo, elevaciones inexplicables de las aminotransferasas, ictericia) o que sean grandes consumidores de alcohol.
Se han notificado casos raros, posteriores a la comercialización, de insuficiencia hepática mortal y no mortal en pacientes que toman estatinas, incluida la pravastatina. Si se produce una lesión hepática grave con síntomas clínicos y/o hiperbilirrubinemia o ictericia durante el tratamiento con pravastatina sódica, interrumpa rápidamente la terapia. Si no se encuentra una etiología alternativa, no reinicie el tratamiento con pravastatina sódica.
Función endocrina
Las estatinas interfieren en la síntesis del colesterol y reducen los niveles de colesterol circulante y, por ello, podrían teóricamente reducir la producción de hormonas esteroides suprarrenales o gonadales. Los resultados de los ensayos clínicos con pravastatina en varones y mujeres posmenopáusicas fueron inconsistentes en cuanto a los posibles efectos del fármaco sobre los niveles basales de hormonas esteroides. En un estudio de 21 varones, la respuesta media de la testosterona a la gonadotropina coriónica humana se redujo significativamente (p < 0,004) tras 16 semanas de tratamiento con 40 mg de pravastatina. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que mostraron un aumento ≥ 50% de la testosterona plasmática tras la estimulación con gonadotropina coriónica humana no cambió significativamente tras la terapia en estos pacientes. Los efectos de las estatinas sobre la espermatogénesis y la fertilidad no se han estudiado en un número adecuado de pacientes. Se desconocen los efectos, si los hay, de la pravastatina sobre el eje hipofisario-gonadal en las mujeres premenopáusicas. Los pacientes tratados con pravastatina que muestren evidencia clínica de disfunción endocrina deben ser evaluados adecuadamente. También se debe tener precaución si se administra una estatina u otro agente utilizado para reducir los niveles de colesterol a pacientes que también están recibiendo otros medicamentos (p. ej, ketoconazol, espironolactona, cimetidina) que pueden disminuir los niveles o la actividad de las hormonas esteroideas.
En un estudio controlado con placebo de 214 pacientes pediátricos con HFE, de los cuales 106 fueron tratados con pravastatina (20 mg en los niños de 8 a 13 años y 40 mg en los adolescentes de 14 a 18 años) durante 2 años, no se observaron diferencias detectables en ninguno de los parámetros endocrinos (ACTH, cortisol, DHEAS, FSH, LH, TSH, estradiol o testosterona ) en relación con el placebo. No se observaron diferencias detectables en los cambios de altura y peso, en los cambios de volumen testicular o en la puntuación de Tanner en relación con el placebo.