Por qué la terapia física y el ejercicio no ayudan a su dolor de cadera

Ross A. Hauser, MD. Caring Medical Florida
Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C. Caring Medical Florida

Por qué la terapia física y el ejercicio no restauraron la fuerza muscular en pacientes con osteoartritis de cadera y atletas

Los pacientes a menudo están muy confundidos en cuanto a por qué un programa de terapia física o un programa de ejercicio/actividad no ayudó a su dolor de cadera tanto como pensaban. Los clínicos, médicos y terapeutas están igualmente confundidos.

Esto es muy típico de los pacientes que vemos. Llevan meses de fisioterapia y nada parece haber mejorado. ¿Cómo puede ser esto? Muchos de estos pacientes han estado escuchando y leyendo sobre «5 grandes ejercicios» para fortalecer su cadera o sobre «técnicas de estiramiento y fortalecimiento», para un mayor soporte de la cadera. A estas personas se les ha dicho que el ejercicio conducirá a un mayor alivio del dolor y a un aumento de la movilidad. Entonces, ¿por qué no funciona para ellos, cuando la fisioterapia y el ejercicio son tan beneficiosos para tantos otros?

En este artículo, discutiremos por qué el ejercicio y la fisioterapia no lograron restaurar la fuerza muscular en los pacientes con osteoartritis de cadera y en los atletas, y cómo los tratamientos de inyección regenerativa en los tendones y ligamentos de la cadera pueden añadir la resistencia de fuerza necesaria para que el ejercicio y la terapia sean más eficaces para usted.

Si está leyendo este artículo, es muy probable que la fisioterapia no le haya ayudado o no le esté ayudando. Ahora te preocupa igualmente que, debido a que la fisioterapia no ha conseguido resultados, te escalen a candidato quirúrgico o te aumenten las prescripciones para el tratamiento del dolor en la fuerza.

Cuatro meses de entrenamiento supervisado por un fisioterapeuta, progresivo, moderado y de fuerza fue menos eficaz de lo que se pensaba para mejorar la fuerza y la potencia muscular en pacientes con osteoartritis de cadera

Doctores de la Universidad de Copenhague publicaron un estudio en la edición de octubre de 2017 de Physiotherapy Research International (1) en el que examinaron a pacientes con osteoartritis de cadera. Entre los síntomas que presentaban estos pacientes se observaron alteraciones en la función muscular (fuerza y potencia muscular) y en la amplitud de movimiento de la cadera.

Así que se pusieron a comparar los efectos a corto y largo plazo de 4 meses de tres tipos diferentes de terapia / ejercicio:

• Entrenamiento de fuerza supervisado por un fisioterapeuta,
• Caminata Nórdica supervisada por un fisioterapeuta,
• o ejercicio en casa no supervisado

También exploraron el impacto de cada uno de ellos en la función muscular y el rango de movimiento de la cadera en pacientes diagnosticados de osteoartritis de cadera PERO que NO estaban esperando una prótesis de cadera. Por lo tanto, se trata de un grupo de pacientes cuya enfermedad degenerativa de la cadera no avanzó lo suficiente todavía para una prótesis de cadera o de personas que rechazaron la sugerencia de someterse a una prótesis de cadera.

Cuatro meses de entrenamiento de fuerza, progresivo y moderado, supervisado por un fisioterapeuta, fue menos eficaz de lo que se pensaba para mejorar la fuerza y la potencia muscular en pacientes con osteoartritis de cadera

Los resultados fueron algo sorprendentes, los tratamientos no mostraron diferencias significativas entre los grupos para las mejoras en la fuerza y la potencia muscular o la amplitud de movimiento de la cadera en cualquier punto temporal.

Los investigadores tuvieron que concluir:

• Cuatro meses de entrenamiento progresivo, moderado y de fuerza supervisado por un fisioterapeuta fue menos eficaz de lo que se pensaba para mejorar la fuerza y la potencia muscular en pacientes con osteoartritis de cadera que no están pendientes de una prótesis de cadera. Nuestros resultados pueden indicar que en estos pacientes, las mejoras en la discapacidad no dependen necesariamente de las mejoras en la fuerza y la potencia o en la amplitud de movimiento de la cadera.

Así que lo que los investigadores estaban sugiriendo era que la fisioterapia supervisada para el entrenamiento de la fuerza no era útil. Pero la caminata, y cualquier ejercicio que se le ocurriera al propio paciente sí lo fue.

• Aquí hay una pista de que no fue el entrenamiento de fuerza de la fisioterapia lo que resultó ineficaz, sino más bien, los ligamentos y tendones dañados y debilitados de la cadera que no proporcionaron la suficiente resistencia para fortalecer los músculos.

¿Qué significa todo esto? La fuerza y la potencia muscular son problemas que claramente deben abordarse para reducir el dolor y la discapacidad en la osteoartritis de cadera.

La pérdida de fuerza, potencia muscular y amplitud de movimiento son claros indicadores de una inminente sustitución de cadera. En los pacientes con enfermedad degenerativa de la cadera, donde el tejido conectivo, como los tendones que unen los músculos de la cadera a los huesos, está dañado. Es muy difícil obtener beneficios del entrenamiento de fuerza donde se necesita resistencia porque los tendones que ayudan a proporcionar esa resistencia son débiles.

Las personas abandonaban el ejercicio porque no les ayudaba y no tenían la fuerza para hacerlo.

Aquí hay otra pista de que sus tendones y ligamentos dañados son el problema. Un equipo de investigadores de la Universidad de Oslo, en Noruega, evaluó el efecto a largo plazo de la terapia de ejercicios y la educación de los pacientes sobre la amplitud de movimiento, la fuerza muscular, la aptitud física, la capacidad de caminar y el dolor durante la marcha en personas con osteoartritis de cadera. En el estudio mencionado de la Universidad de Copenhague, se comprobó que caminar era beneficioso y que el programa de derivación de ejercicios en casa del propio paciente era beneficioso. El entrenamiento de fuerza no lo fue. También hay que señalar que en el estudio anterior, las personas no estaban esperando un reemplazo de cadera.

Publicado en la revista Physical Therapy, (2) la clave de este estudio de la Universidad de Oslo fue centrarse en caminar como ejercicio. Seis minutos de caminata diaria. Lo que los investigadores encontraron fue que no mejoró el rango de movimiento, la fuerza muscular o la distancia que el paciente podía cubrir durante los 6 minutos de caminata. Otro factor que los investigadores observaron fue el 53% de adherencia al programa de terapia de ejercicios. La gente abandonaba. ¿Por qué abandonaban? Porque muchos participantes ya habían planeado someterse al reemplazo total de cadera.

• Por favor, vea nuestro artículo La evidencia de que las alternativas para el reemplazo de cadera pueden funcionar para usted

Cuanto más osteoartritis de cadera – más débiles los músculos – más incapacidad para hacer ejercicio – ¿Está usted demasiado lejos?

Vamos a escuchar ahora a los médicos de la Universidad de Griffith en Australia que nos van a hablar de los pacientes con osteoartritis de cadera con músculos debilitados. Esta investigación aparece en la revista médica BioMed Central musculoskeletal disorders (3). Básicamente, analizaron a personas, probablemente como tú, personas con artrosis de cadera avanzada que tienen debilidad muscular generalizada del lado afectado desde la pierna hasta los pies.

Puntos de aprendizaje

• Aunque a las personas con osteoartritis de cadera se les recomiendan ejercicios de entrenamiento de fuerza y terapia, el alcance y el patrón de la debilidad muscular, incluyendo cualquier asimetría entre extremidades (posibles discrepancias en la longitud de las piernas, más músculo en una extremidad que en la otra causando problemas relacionados con la falta de simetría) en las primeras etapas de la enfermedad no están claros.
  • En otras palabras – hay una pregunta en cuanto al impacto que la terapia física y el ejercicio tendrán si se está «inclinado», o desequilibrado.
• Diecinueve (19) personas con sintomatología leve a moderada (duele) y radiografía de la cadera (la resonancia magnética muestra problemas degenerativos de la cadera).
  • 12 personas tenían un problema de cadera
  • 7 personas tenían problemas en ambas caderas.

Lo que encontraron:

Las personas con osteoartritis de cadera demostraron un rango de movimiento significativamente menor:

• Flexores de rodilla y extensores de rodilla. (Su capacidad para doblar la rodilla en rangos normales)
• Gama de movimiento de los flexores y extensores de la cadera (Su capacidad para llevar la rodilla hacia el pecho) y la fuerza de los abductores de la cadera (Su capacidad para mover la cadera en rotación).
• La atrofia, la debilidad muscular bilateral de la cadera y la rodilla se encuentra comúnmente en personas con osteoartritis de cadera de leve a moderada. Las intervenciones tempranas para tratar la debilidad muscular y prevenir el desarrollo de asimetrías de fuerza que son características de la osteoartritis de cadera avanzada parecen estar justificadas.

Investigación: Sabemos que los ligamentos de la cadera son importantes, pueden ser más importantes de lo que pensamos para ayudar a restaurar la fuerza muscular.

A lo largo de este artículo, discutimos la pérdida de fuerza muscular y la incapacidad de las personas para beneficiarse de la terapia física para su dolor de cadera. También sugerimos que los resultados de la fisioterapia pueden mejorar si se fortalecen y reparan las inserciones tendinosas debilitadas y dañadas. La entesis del tendón es la pieza de tejido que une el músculo al hueso. El término entesopatía se refiere típicamente a una entesis degenerada y esto puede haber sido discutido con usted en una de sus muchas visitas al médico o al fisioterapeuta.

Vamos a discutir los tendones y los músculos a continuación. Pero vamos a detenernos aquí un momento para hablar de los ligamentos de la cadera. Los ligamentos de la cadera son el tejido conectivo fuerte que mantiene la pelvis, la cadera, los huesos del muslo, el sacro y las vértebras lumbares en su lugar. Los huesos no se desvían por sí solos porque los ligamentos los mantienen alineados.

Cuando estos ligamentos se dañan debido al desgaste degenerativo, los huesos se desvían y empiezan a flotar. Empiezan a chocar entre sí en un contacto dañino y antinatural.

Cuando se acude por primera vez a un médico con dolor de cadera, es raro que el médico reconozca que su problema puede ser de los ligamentos. ¿La razón? Los ligamentos no son cartílago y no son hueso. Es más fácil describir a alguien que tiene un «hueso en el hueso» que tratar de describir un problema de ligamentos.

Su terapia física no está funcionando porque sus músculos no están recibiendo suficiente resistencia debido a las uniones tendinosas debilitadas y dañadas.

Los médicos que no conocen o entienden los ligamentos de la cadera y su papel en la estabilidad de la cadera están reconociendo lentamente los ligamentos como un problema importante en el tratamiento del dolor de cadera. Escuche lo que un equipo de cirujanos alemanes del Departamento de Ortopedia de la Universidad de Leipzig ha publicado recientemente en la revista de salud PLusOne.(3)

• Sabemos que los ligamentos de la cadera contribuyen a su estabilidad.
• No sabemos cómo afecta el daño de los ligamentos a los hombres y a las mujeres de forma diferente ni cómo afectan los ligamentos al dolor de cadera interior, exterior, frontal o posterior.
• No sabemos claramente cómo interactúan los ligamentos con otros tejidos que estabilizan la pelvis y la articulación de la cadera, ya que la investigación es escasa.

Aquí está la declaración final del resumen del artículo:

• «La comparación de los datos mecánicos de los ligamentos de la articulación de la cadera indica que su papel puede exceder probablemente una función como estabilizador mecánico».

Su fisioterapia no está funcionando porque sus músculos no están recibiendo suficiente resistencia debido a las uniones tendinosas debilitadas y dañadas. Las uniones de los tendones están debilitadas porque el hueso al que están unidas puede flotar y estirar demasiado esa unión. El hueso está flotando debido a los ligamentos debilitados y dañados.

Volviendo a los músculos: Hay pruebas limitadas de que la fisioterapia ayuda a los pacientes con artrosis de cadera y creemos que puede ser el músculo glúteo menor

Investigadores de Australia y Nueva Zelanda están embarcados en un nuevo estudio. Esperan poder responder a la pregunta de por qué la fisioterapia no ayuda a muchos pacientes.

Aquí están los puntos de aprendizaje de lo que intenta hacer esta investigación pendiente publicada en la revista clínica Trials (4):

• Las guías de práctica clínica recomiendan el ejercicio como primera línea de tratamiento para la osteoartritis de cadera, sin embargo, las pruebas de alta calidad sugieren sólo ligeros beneficios para el dolor y la función física; y ningún beneficio en la calidad de vida.
• Sin embargo, es posible que no se haya abordado adecuadamente el alcance de las deficiencias físicas identificadas en las personas con osteoartritis de cadera. (En otras palabras, la terapia no se ajustaba a los retos específicos a los que se enfrentaban los pacientes. A las personas con artrosis de cadera importante se les pueden haber ofrecido tratamientos similares a los de los pacientes con artrosis leve).
• Puede que se consiga un mayor éxito con opciones específicas que incluyan el reentrenamiento de la marcha para tratar las deficiencias de la misma; el entrenamiento del control motor para tratar la disfunción del glúteo profundo (glúteo menor); y los ejercicios de resistencia progresivos y de alta intensidad para tratar la atrofia de los músculos del glúteo.
• El objetivo de este estudio es investigar el efecto de un programa de rehabilitación de los glúteos dirigido que incorpora el reentrenamiento de la marcha, el control motor y el entrenamiento progresivo de fuerza-resistencia de alta intensidad, para abordar los niveles de actividad física y la función física autodeclarada en personas con discapacidad leve a moderada por osteoartritis de cadera.

Lo que hace este estudio es centrarse en la disfunción del músculo glúteo menor. El objetivo del estudio es demostrar que si se fortalece este músculo, se puede eliminar mucho dolor en los pacientes con osteoartritis de cadera y mejorar la movilidad y la función.

La incapacidad de beneficiarse del entrenamiento de fuerza es un signo claro de degeneración total de la articulación de la cadera

Es difícil aislar una parte del complejo pelvi-cadera-espínculo cuando se trata a un paciente con problemas de tendinopatía del Gluteus Medius.

• Cuando la región de la articulación de la cadera se vuelve inestable, los músculos, incluido el Gluteus Medius, intentan crear estabilidad tensándose. Como ocurre con cualquier articulación del cuerpo, la inestabilidad de los ligamentos y tendones inicia la tensión muscular en un intento de estabilizar la articulación.
• Este mecanismo compensatorio para estabilizar la articulación de la cadera acaba provocando que el glúteo medio, el músculo piriforme y los músculos de la banda iliotibial/el tensor de la fascia lata se tensen debido a la contracción crónica en un intento de compensar la inestabilidad de la articulación de la cadera. El glúteo medio contraído puede acabar irritando la bursa trocantérica, provocando una bursitis trocantérica.

La tensión constante de los músculos para producir fuerza y estabilidad en la cadera está causando en realidad más problemas degenerativos debido a la destrucción de los tendones.

En nuestro artículo Tendinopatía del Glúteo Medio, hablamos de cómo

• Los tratamientos tradicionales y de cuidados conservadores de la Tendinopatía del Glúteo Medio no están ayudando a las personas
• Llegando a la evidencia: ¿Los tratamientos para la tendinopatía del Gluteus Medius hacen que la cadera, la espalda baja, la rodilla y el tobillo duelan y se agraven?
• Tratamientos para la Tendinopatía del Gluteus Medius para mejorar la fisioterapia y aliviar el dolor.

La Proloterapia es más eficaz para los pacientes que desarrollaron osteoartritis como resultado de la displasia del desarrollo de la cadera que la cirugía o el ejercicio

En este artículo, exponemos el caso de que sin un ligamento fuerte y las fijaciones del tendón, no hay suficiente resistencia para permitir que los músculos se fortalezcan. En nuestra clínica, abordamos este problema con el uso de Proloterapia.

La Proloterapia es la inyección de dextrosa simple, azúcar, que llama a las células reparadoras nativas a las áreas de tejido blando dañado. Específicamente las uniones de tendones y ligamentos.

Un estudio de febrero de 2020 nos llega de cirujanos ortopédicos que operan en Turquía, concretamente del Departamento de Cirugía Ortopédica del Hospital Estatal de Tokat y del Departamento de Medicina Deportiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ciencias de la Salud Gulhane, en Ankara, Turquía. El estudio se publicó en la revista Medical Science Monitor.(5)

En este estudio, el equipo de investigación analizó a pacientes que desarrollaron osteoartritis como resultado de una displasia de desarrollo de la cadera, (la cavidad de la articulación de la cadera es demasiado superficial). Esta es una de las principales causas de dolor y discapacidad en la cadera.

Según los investigadores, «el objetivo del estudio era comparar la eficacia de las inyecciones de proloterapia frente al protocolo de ejercicios para el tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera».

• En este estudio se incluyeron 46 caderas de 41 pacientes que tenían artrosis secundaria a la displasia del desarrollo de la cadera.
• Los pacientes se dividieron en 2 grupos:
  • 20 tratados con proloterapia y
  • 21 tratados con ejercicio.
  • Los resultados clínicos se evaluaron con una escala analógica visual para el dolor (EAV) y la puntuación de cadera de Harris (HHS) al inicio, a las 3 semanas, a los 3 meses, a los 6 meses y a un seguimiento mínimo de 1 año.
• Al inicio del estudio, no se observaron diferencias en el dolor y la función. A continuación, se iniciaron los tratamientos.
• Los receptores de la inyección de proloterapia con extrosa superaron a los controles de ejercicio en la puntuación de cambio del dolor de la EVA a los 6 y 12 meses y en las puntuaciones de función de la HHS a los 6 y 12 meses.

El estudio concluyó: «Hasta donde sabemos, este estudio es el primero relativo a los efectos de un método de inyección en el tratamiento de la artrosis secundaria a la displasia del desarrollo de la cadera. Según nuestro estudio, la proloterapia es superior a los ejercicios. La proloterapia podría proporcionar una mejora significativa de los resultados clínicos en la displasia del desarrollo de la cadera y podría retrasar la cirugía.

En este vídeo, el doctor Ross Hauser demuestra y describe el tratamiento de proloterapia. Una transcripción resumida está debajo del video.

• Este es un procedimiento de cadera en un corredor que tiene inestabilidad de la cadera y un montón de chasquidos y chasquidos en la parte delantera de la cadera.
• Este paciente tiene una sospecha de rotura del labrum y lesión de ligamentos.
• Las inyecciones están tratando la parte anterior de la cadera que incluye el labrum de la cadera y la zona del trocánter mayor, la porción interior, se trata el glúteo menor.
• La zona del trocánter mayor es donde confluyen varias fijaciones de los ligamentos y tendones musculares, incluido el glúteo medio.
• Desde la parte delantera de la cadera (1:05) podemos tratar el ligamento pubofemoral y los ligamentos iliofemorales
• Desde el enfoque aquí posterior voy a inyectar un poco de proliferante dentro de la propia articulación de la cadera y luego, por supuesto, vamos a hacer todas las fijaciones en la parte posterior de la cadera y eso incluirá el ligamento isquiofemoral, los ligamentos iliofemorales. También podemos conseguir los archivos adjuntos de los músculos más pequeños que obviamente van a conseguir algunos de los músculos más pequeños también incluyendo el Obturador, los archivos adjuntos Piriformis en el trocánter mayor
• Los problemas de la cadera son omnipresentes, la lesión del ligamento de la cadera o la inestabilidad de la cadera es una causa de la enfermedad degenerativa de la cadera y es la razón por la que la gente tiene que conseguir para obtener reemplazos de cadera.

¿Tienes preguntas sobre cómo hacer que la terapia física funcione mejor para usted? Puede obtener ayuda e información de nuestro personal de Caring Medical.

1 Bieler T, Siersma V, Magnusson SP, Kjaer M, Beyer N. Efectos inducidos por el ejercicio sobre la función muscular y el rango de movimiento en pacientes con osteoartritis de cadera. Physiotherapy Research International. 2017 Oct 3.
2 Svege I, Fernandes L, Nordsletten L, Holm I, Risberg MA. Efecto a largo plazo de la terapia de ejercicios y la educación de los pacientes sobre las deficiencias y las limitaciones de la actividad en personas con osteoartritis de cadera: Secondary outcome analysis of a randomized clinical trial. Physical therapy. 2016 Jun 1;96(6):818-27.
3 Loureiro A, Constantinou M, Diamond LE, Beck B, Barrett R. Los individuos con osteoartritis de cadera leve a moderada tienen déficits de fuerza y volumen muscular en las extremidades inferiores. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):303. Publicado el 21 de agosto de 2018. doi:10.1186/s12891-018-2230-4
4 Van Arkel RJ, Amis AA, Jeffers JRT. La envoltura del movimiento pasivo permitido por los ligamentos capsulares de la cadera. Journal of Biomechanics. 2015;48(14):3803-3809.
5 Semciw AI, Pizzari T, Woodley S, Zacharias A, Kingsley M, Green RA. Ejercicio glúteo dirigido versus ejercicio simulado en la función física autoinformada para personas con osteoartritis de cadera (el ensayo GHOst-Ejercicio glúteo para la osteoartritis de cadera): un protocolo para un ensayo clínico aleatorio. Trials. 2018 Dic;19(1):511.
6 Gül D, Orsçelik A, Akpancar S. Tratamiento de la osteoartritis secundaria a la displasia de desarrollo de la cadera con inyección de proloterapia frente a un control de ejercicio progresivo supervisado. Med Sci Monit. 2020;26:e919166. Publicado el 11 de febrero de 2020. doi:10.12659/MSM.919166