Revisión
Epidemiología
La ABPA afecta aproximadamente del 1% al 15% de los pacientes con fibrosis quística . Un estudio calculó que el 2,5% de los adultos que tienen asma también tienen ABPA, lo que supone aproximadamente 4,8 millones de personas en todo el mundo . De 1983 a 1986, Greenberger y Patterson encontraron una prevalencia de ABPA del 6% en sus 531 pacientes asmáticos. En otros estudios, la ABPA se detectó en el 25% al 37% de los asmáticos con una prueba de punción cutánea positiva a Aspergillus fumigatus (Af).
Patofisiología
La ABPA está causada por la hipersensibilidad a los antígenos de Aspergillus . En huéspedes susceptibles, la inhalación repetida de esporas de Aspergillus puede provocar una respuesta alérgica. Esta reacción es principalmente una reacción de hipersensibilidad mediada por la inmunoglobulina E (IgE). También se han observado reacciones de hipersensibilidad mediada por células e inmunocomplejos mediados por inmunoglobulina G (IgG) de tipo III y tipo IV. La ABPA se divide en cinco estadios (i) agudo, (ii) remisión, (iii) exacerbación, (iv) asma dependiente de corticosteroides y (v) enfermedad pulmonar fibrótica (Tabla1)1) . La radiografía de tórax del paciente al ingreso (diagnosticado de ABPA) y cuatro meses después se muestra en las Figuras11–22.
Tabla 1
ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; IgE: inmunoglobulina E; TC: tomografía computarizada.
Estadística convencional
Estadística I aguda: El paciente es diagnosticado de ABPA. Todos los rasgos típicos, como la IgE específica de aspergillus, las anomalías radiológicas (Figuras (Figuras11–2),2), la eosinofilia en sangre periférica y las precipitinas séricas específicas de aspergillus.
Etapa II Remisión: Paciente asintomático con asma subyacente controlada sin nuevos infiltrados radiológicos y sin aumento de la IgE total durante un mínimo de seis meses.
Etapa III Exacerbación: Aparecen nuevos infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax con eosinofilia en sangre periférica y niveles de IgE del doble del nivel de remisión .
Etapa IV Asma dependiente de corticoides: Los pacientes se vuelven dependientes del tratamiento con corticosteroides y son incapaces de reducirlos por completo.
Etapa V Enfermedad pulmonar fibrótica: La radiografía de tórax y la tomografía computarizada mostrarán una fibrosis irreversible y una cavitación crónica. A pesar de ello, los parámetros serológicos suelen ser negativos .
La radiografía de tórax de un paciente con aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) muestra una opacidad perihiliar en el lado izquierdo (flecha azul) junto con infiltrados no homogéneos (infiltrados pulmonares transitorios indicados por flechas rojas) en todas las zonas de ambos campos pulmonares, que se observan en la fase aguda y de remisión de la ABPA .
La radiografía de tórax mostró una resolución espontánea de la opacidad perihilar del lado izquierdo con un aumento de los infiltrados no homogéneos (flechas rojas) .
Criterios diagnósticos
La ABPA fue descubierta por primera vez por Hinson en 1952 cuando informó y revisó ocho casos de ABPA . Años más tarde, en 1968, la ABPA se diagnosticó por primera vez en Estados Unidos y sólo después se reconoció a escala mundial . A lo largo de los años, se han estandarizado las características clave del diagnóstico. Debido a la falta de consenso, se han propuesto muchos criterios a lo largo de los años (Tabla (Tabla2). Aunque2). Aunque se requiere un conjunto de criterios, no existe una prueba única que establezca el diagnóstico, aparte de la demostración de bronquiectasias centrales (CB) con bronquios cónicos normales, una característica que todavía se considera patognomónica de la ABPA (Figura (Figura3)3) . En la tomografía computarizada (TC) de alta resolución, también se observaron tapones mucosos de alta atenuación (HAM) en el 28% de los pacientes con ABPA (Figura (Figura4)4). El grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de Micología Humana y Animal (ISHAM) ha destacado este hallazgo y considera que los HAM son una característica patognomónica de la ABPA.
Tabla 2
ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; Af: Aspergillus fumigatus; CB: bronquiectasia central; FQ: fibrosis quística; IgE: inmunoglobulina E; IgG: inmunoglobulina G; ISHAM: Sociedad Internacional de Micología Humana y Animal.
| Nombre | Criterios de diagnóstico de la ABPA |
| 1977, Criterios Rosenberg-Patterson | Criterios principales: (1) asma, (2) presencia de opacidades pulmonares fugaces o fijas en la radiografía de tórax, (3) reacción de hipersensibilidad cutánea inmediata a Af, (4) IgE sérica total elevada, más de 1000 UI/mL, (5) anticuerpos precipitantes contra el Af, (6) eosinofilia en sangre periférica, (7) bronquiectasias centrales o proximales con estrechamiento normal de los bronquios distales |
| Criterios menores: (1) tapones de esputo de color marrón dorado en el expectorante, (2) cultivo de esputo positivo para especies de Aspergillus, (3) reactividad cutánea tardía (tipo arthus) a Af | |
| 1999, ABPA en FQ | Presencia de dos de los tres siguientes: (1) reacción de hipersensibilidad cutánea inmediata a la Af, (2) presencia de anticuerpos precipitantes a la Af, (3) niveles elevados de IgE total superiores a 1000 UI/mL |
| Más al menos dos de los seis siguientes: (1) broncoconstricción, (2) recuento de eosinófilos superior a 1000/μL, (3) historia de opacidades pulmonares en la radiografía de tórax, (4) anticuerpos IgE o IgG elevados frente a Af, (5) Af en el frotis de esputo o en el cultivo de esputo, (6) respuesta a los esteroides | |
| 2002, Criterios esenciales mínimos | Criterios: (1) asma, (2) reacción de hipersensibilidad cutánea inmediata a Af, (3) IgE sérica total elevada más de 1000 ng/mL (417 kU/L), (4) anticuerpos IgE e IgG elevados frente a Af, (5) CB en ausencia de bronquiectasias distales |
| 2012, Criterios mínimos y criterios adicionales | Criterios mínimos: (1) pacientes con asma o fibrosis quística, (2) empeoramiento de la función pulmonar, (3) prueba de punción cutánea positiva con especies de aspergillus, (4) IgE sérica total superior a 1000 ng/mL (416 UI/mL), (5) aumento de anticuerpos IgE e IgG específicos de especies de aspergillus, (6) infiltrados observados en la radiografía de tórax |
| Criterios adicionales: (1) aumento de la eosinofilia sérica cuando el paciente no está tomando corticosteroides ( más de 400 eosinófilos/μL), (2) anticuerpos precipitantes específicos de la especie aspergillus, (3) bronquiectasias centrales, (4) especie aspergillus específica que contenga tapones de moco | |
| 2013, Criterios mínimos de Truly | Criterios: (1) asma, (2) reacción de hipersensibilidad cutánea inmediata a Af, (3) IgE sérica total elevada más de 1000 ng/mL (417 kU/L), (4) CB en ausencia de bronquiectasias distales |
| 2013, Grupo de Trabajo de la ISHAM | Condiciones predisponentes: (1) asma, (2) FQ |
| Criterios obligatorios (ambos deben estar presentes): (1) prueba cutánea de Aspergillus tipo I positiva (reacción de hipersensibilidad cutánea inmediata a Af) o niveles elevados de IgE contra Af, (2) niveles elevados de IgE total más de 1000 UI/mL (a menos que se cumplan todos los demás criterios, entonces los niveles de IgE total pueden ser inferiores a 1000 UI/mL) | |
| Otros Criterios (dos de tres como mínimo): (1) presencia de anticuerpos IgG contra Af o anticuerpos precipitantes, (2) presencia de opacidades pulmonares fugaces o fijas en la radiografía de tórax consistentes con ABPA, (3) recuento de eosinófilos superior a 500 células/μL en un paciente no tratado con esteroides (puede ser un valor histórico) |
TCCT que muestra aspectos de «anillo de sello» (flecha corta y gruesa) y «collar de perlas» (flecha larga y fina), indicativos de bronquiectasias centrales. También se observan impactación mucoide y bronquios dilatados.
HRCT del tórax (ventana mediastínica y sección correspondiente en la ventana pulmonar) mostrando impactación mucosa de alta atenuación (HAM) (flecha amarilla) . El grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de Micología Humana y Animal (ISHAM) lo considera patognomónico de la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA).
Criterios de Rosenberg-Patterson
En 1977, Rosenberg y Patterson propusieron un criterio diagnóstico dividido en criterios mayores y menores. Los ocho criterios mayores pueden no encontrarse en todo momento . Algunas de las características pueden estar presentes sólo durante las etapas agudas (etapa 1) o la exacerbación (etapa 3) . Los criterios mayores consistían en pacientes diagnosticados de asma, la presencia de opacidades pulmonares en las radiografías de tórax, la reactividad cutánea inmediata a la Af, la IgE sérica superior a 1000 UI/mL, los anticuerpos precipitantes contra la Af, la eosinofilia en sangre periférica y las bronquiectasias centrales o periféricas con un estrechamiento normal de los bronquios distales . Los criterios menores consistían en el hallazgo de tapones de esputo de color marrón dorado en el expectorante, un cultivo de esputo positivo para especies de Aspergillus, y una reactividad cutánea tardía (tipo arthus) a Af .
ABPA en la Fibrosis Quística
En 1999, Geller propuso un criterio diagnóstico de dos partes. La primera parte necesitaba dos puntos confirmados de tres . Estos eran una reactividad cutánea inmediata a Af, la presencia de anticuerpos precipitantes a Af, y los niveles elevados de IgE total siendo más de 1000 IU/mL . La segunda parte necesitaba dos puntos confirmados de los seis siguientes. Estos eran la broncoconstricción, un recuento de eosinófilos superior a 1000/μL, una historia de opacidades pulmonares en la radiografía de tórax, anticuerpos IgE o IgG elevados contra el Af, la presencia de Af en frotis o cultivos de esputo y, por último, una respuesta observada a los esteroides.
Criterios esenciales mínimos
En 2002, Greenberger propuso un criterio que constaba de cinco puntos. Estos son un diagnóstico confirmado de asma, una reactividad cutánea inmediata a Af, una IgE sérica total superior a 1000 ng/mL (417 kU/L), IgE e IgG elevadas a Af, y bronquiectasias centrales en ausencia de bronquiectasias distales .
Criterios mínimos y criterios adicionales
En 2012, Knutsen actualizó los criterios de ABPA con un criterio mínimo y un criterio adicional . Los criterios mínimos consisten en pacientes con asma o fibrosis quística, empeoramiento de la función pulmonar, una prueba de punción cutánea positiva con especies de Aspergillus, una IgE sérica total superior a 1000 ng/mL (416 UI/mL), aumento de los anticuerpos IgE e IgG específicos de especies de Aspergillus y, por último, infiltrados observados en la radiografía de tórax . Los criterios adicionales incluían un aumento de la eosinofilia sérica cuando el paciente no está en tratamiento con corticosteroides (más de 400 eosinófilos/μL), anticuerpos precipitantes específicos de la especie Aspergillus, bronquiectasias centrales y, por último, tapones de moco específicos de la especie Aspergillus.
Criterios verdaderamente mínimos
En 2013, Greenberger estableció un segundo conjunto de criterios diagnósticos. Contenía cuatro puntos . Son un diagnóstico previo de asma, una reactividad cutánea inmediata a Af, una IgE sérica elevada más de 1000 ng/mL (417 kU/L), y bronquiectasias centrales en ausencia de bronquiectasias distales .
Grupo de Trabajo de la ISHAM
En 2013, el grupo de trabajo de la ISHAM desarrolló sus propios criterios para la ABPA. Se dividió en condiciones predisponentes como el asma o la fibrosis quística. La siguiente sección eran los criterios obligatorios que consistían en dos puntos, ambos deben estar presentes . Son una reactividad cutánea inmediata a Af o niveles elevados de IgE dirigida contra Af, y niveles elevados de IgE total más de 1000 IU/mL . Los otros criterios consisten en tres puntos, en los que dos de los tres deben estar presentes. Son la presencia de anticuerpos IgG contra el Af, la presencia de opacidades pulmonares en la radiografía de tórax y, por último, un eosinófilo de más de 500 células/μL en un paciente no tratado con esteroides.