Discusión
Descrita por primera vez en el siglo XIX, la embolia pulmonar puede clasificarse como aguda o crónica, como submasiva (25%-50% de obstrucción) o masiva (>50% de obstrucción), y como central o periférica.6 La embolia pulmonar aguda provoca un aumento brusco de la resistencia vascular pulmonar. La función contráctil del ventrículo derecho se ve comprometida y se produce una insuficiencia ventricular derecha. Este círculo vicioso del shock cardiogénico se ve incrementado por la hipoxia concomitante, que inevitablemente conduce al colapso cardiovascular.7 El intervalo desde el inicio de los síntomas hasta la muerte es relativamente corto. En los pacientes con embolia pulmonar masiva, el 50% muere en 30 minutos, el 70% en una hora y más del 85% en las 6 horas siguientes al inicio de los síntomas.8 Por lo tanto, la ventana para obtener un diagnóstico definitivo es pequeña. En un contexto óptimo, el diagnóstico de la embolia pulmonar puede hacerse sobre la base de la historia y la exploración física junto con pruebas selectivas, como el electrocardiograma (ECG) para descartar un infarto de miocardio, la radiografía de tórax para descartar un neumotórax y un análisis de gases en sangre arterial para reforzar el diagnóstico.2 Los signos electrocardiográficos de la embolia pulmonar se observan en aproximadamente el 75% de los casos; sin embargo, los cambios en el ECG, junto con los hallazgos radiográficos consistentes con la embolia pulmonar, a menudo no están presentes.9 La angiografía pulmonar y la angiografía pulmonar por TAC espiral, los estándares de oro para el diagnóstico de la embolia pulmonar, se ven impedidos por la inestabilidad hemodinámica en muchos pacientes. No está justificado retrasar el tratamiento para completar un procedimiento diagnóstico largo e invasivo. La ecocardiografía transesofágica es un método que resulta beneficioso y está ganando aceptación para demostrar, de forma no invasiva, la dilatación del ventrículo derecho y la presencia de émbolos dentro de las arterias pulmonares.6 Cuando se realiza el diagnóstico de embolia pulmonar masiva, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento médico o quirúrgico. Si el paciente está in extremis, la decisión de realizar una embolectomía puede tomarse principalmente por la impresión clínica. Ullmann y sus colegas6 revisaron una serie de 40 pacientes que fueron sometidos a una embolectomía pulmonar urgente. Dichos autores demostraron que en 20 casos la inestabilidad hemodinámica de los pacientes impedía establecer la embolia pulmonar mediante un estudio diagnóstico. En estos 20 casos, el diagnóstico de embolia pulmonar se hizo sólo con los hallazgos clínicos (el 75% con los cambios en el ECG). Los hallazgos quirúrgicos confirmaron la impresión clínica en el 95% de esos pacientes. Además, ese estudio demostró que la ecocardiografía es también una herramienta útil para confirmar el diagnóstico de embolia pulmonar masiva. En 18 de 40 casos, la ecocardiografía logró demostrar la existencia de una embolia pulmonar masiva o fulminante.6
Las opciones de tratamiento de la embolia pulmonar masiva varían en función del cuadro clínico del paciente. Aunque la anticoagulación y la trombólisis son el estándar para el tratamiento de la embolia pulmonar masiva aguda, estos tratamientos se limitan a los pacientes que están hemodinámicamente estables y no tienen contraindicaciones. Además, los datos sugieren que los pacientes tratados con trombólisis tienen una mayor tasa de mortalidad, un mayor riesgo de hemorragia mayor y mayores tasas de recurrencia de la embolia pulmonar, en comparación con los pacientes tratados mediante embolectomía pulmonar.10 El International Cooperative Pulmonary Embolism Registry encontró una tasa de hemorragia intracraneal sorprendentemente alta, del 3%, entre los pacientes con embolia pulmonar que fueron tratados con terapia trombolítica.11 Independientemente, el riesgo de complicación hemorrágica fatal de la trombólisis restringe el uso de estos agentes en el curso postoperatorio inmediato, como fue el caso de nuestra paciente. Aunque la fragmentación intervencionista con catéter y la embolectomía por succión también están disponibles para la embolectomía pulmonar en algunas instituciones, la embolectomía quirúrgica abierta está indicada en pacientes que tienen contraindicaciones al tratamiento trombolítico, persistencia de trombos en el corazón derecho o en las arterias pulmonares después de la embolia pulmonar, o compromiso hemodinámico grave con colapso cardiovascular. También debe considerarse el tratamiento quirúrgico temprano en los pacientes cuya evolución se deteriora a pesar del tratamiento médico agresivo.12 Dependiendo de la serie, la tasa de mortalidad global tras la embolectomía pulmonar varía del 16% al 46%, con una tasa de mortalidad media del 26%.6 El grupo de Ullmann informó de una mortalidad operatoria del 35% en su serie.6 La elevada tasa de mortalidad, en su mayor parte, se debe a que la mayoría de los pacientes que se someten a una embolectomía quirúrgica están comprometidos hemodinámicamente y llegan al quirófano en parada cardíaca con la reanimación cardiopulmonar (RCP) en curso, o bien se les ha practicado previamente la RCP. Los datos sugieren que el estado hemodinámico preoperatorio es el indicador pronóstico más importante del resultado postoperatorio tras la embolectomía pulmonar quirúrgica, y que la parada cardiaca y la RCP son factores independientes que predicen la muerte postoperatoria.6,12 Estos resultados sugieren que una intervención quirúrgica más temprana puede mejorar la supervivencia. El presente informe describe un caso en el que el compromiso hemodinámico grave obligó a realizar una embolectomía quirúrgica.
Creemos que la embolectomía quirúrgica está justificada en pacientes con inestabilidad hemodinámica grave sobre la base de la impresión clínica, después de haber descartado otras causas de colapso hemodinámico. Durante el período preoperatorio o intraoperatorio, la ETE es extremadamente fiable para el diagnóstico al evaluar la función del ventrículo derecho y localizar los trombos dentro del árbol arterial pulmonar. Además, la implantación de un DAVD, que se consideró para nuestra paciente, es una opción viable para ayudar a los pacientes que tienen una disfunción ventricular derecha continua después de la embolectomía pulmonar. La implantación de un dispositivo de asistencia ventricular derecha ha dado resultados satisfactorios en pacientes a los que no se les pudo retirar la CEC, a pesar del apoyo inotrópico máximo.13 Con la aparición de la ETE como herramienta fiable para el diagnóstico rápido de la embolia pulmonar masiva, la embolectomía quirúrgica está demostrando ser el estándar de oro para el tratamiento de los pacientes in extremis.