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Discusión

Los posibles diagnósticos diferenciales se muestran en el cuadro 1. La ulceración arterial es poco probable teniendo en cuenta la posición y la naturaleza de la ulceración, ya que ésta afectaría predominantemente a las extremidades distales de los miembros. La ulceración venosa tiende a producirse a nivel distal y en las zonas de máxima dependencia, y a menudo se asocia a un edema periférico, por lo que este diagnóstico también es poco probable. Ambos pueden evaluarse mediante estudios Doppler. El tamaño de la ulceración y su limitación a los tejidos blandos del muslo y la pantorrilla desaconsejan el diagnóstico de vasculitis, ya que las úlceras vasculíticas tienden a estar más extendidas, con zonas más pequeñas afectadas por la infiltración inflamatoria de los vasos pequeños. Asimismo, el patrón de ulceración no es típico de una vasculitis inducida por fármacos, lo que también sería más probable si hubiera una eosinofilia.

El patrón, la apariencia y el curso temporal de la ulceración son coherentes con la crioglobulinemia subyacente, pero ésta suele estar asociada a un mieloma o a una función hepática anormal causada por la infección de la hepatitis C. Del mismo modo, aunque el pioderma gangrenoso es una posibilidad, las lesiones de pioderma suelen describirse con un borde púrpura elevado, y no hay antecedentes de enfermedades asociadas como la enfermedad intestinal inflamatoria o el mieloma.

Una reciente revisión del infarto muscular diabético ha vuelto a concienciar sobre esta afección, que a menudo se pasa por alto y puede producirse en el muslo o la pantorrilla, pero suele estar asociada a la hinchazón de la extremidad más que a la ulceración superficial . Si está presente, la resonancia magnética de la zona afectada sería la investigación de elección y mostraría miositis y necrosis muscular. Otro diferencial a considerar en una mujer que recibe warfarina con este patrón de erupción es la necrosis cutánea secundaria a la deficiencia de proteína C, pero el curso temporal sería inusual. Estaría indicada una evaluación hematológica adecuada. Otra alternativa es la calcifilaxis, aunque es poco frecuente en pacientes en prediálisis y se considera más comúnmente en el contexto del hiperparatiroidismo grave.

En este caso, la segunda biopsia mostró una inflamación aguda, pero no se identificaron los vasos sanguíneos para evaluar la calcificación e inflamación típicas de la calcifilaxis. Se trata de un problema común que ilustra la dificultad de realizar un diagnóstico histológico de calcifilaxis en estos pacientes y el dilema clínico de solicitar más biopsias para establecer un diagnóstico histológico inequívoco, en contraposición a someter al paciente a un nuevo traumatismo en zonas sujetas a una mala cicatrización y a una posible infección. De hecho, algunos autores han sugerido que no se realice una biopsia de la piel para confirmar el diagnóstico.

La ecografía Doppler posterior de las piernas mostró sólo una enfermedad leve de la arteria crural izquierda, mientras que la radiología simple de las piernas no presentaba observaciones. La TC de las piernas mostró un patrón de microcalcificación densa del árbol arterial periférico con necrosis tisular localizada. El diagnóstico clínico final fue el de calcifilaxis.

La calcifilaxis, o arteriopatía urémica calcificada, se describió por primera vez en 1898 y, desde la llegada de la diálisis en la década de 1960, se ha asociado fuertemente con la insuficiencia renal terminal . Se trata de una enfermedad muy grave con una mortalidad del 45-65%, que es mayor en los pacientes con lesiones más proximales. La muerte suele ser consecuencia de la sepsis derivada de la sobreinfección de las úlceras necróticas.

La calcifilaxis se caracteriza histopatológicamente por la calcificación medial de las pequeñas arterias y por la hiperplasia intimal, con la consiguiente isquemia de la grasa subcutánea y de la piel (Figura 3) . Es más frecuente en mujeres caucásicas y con un índice de masa corporal elevado; aunque no todas las series de casos coinciden, también parece ser más frecuente en pacientes con diabetes . Suele presentarse con nódulos eritematosos, indurados y dolorosos con livedo reticularis asociado. Estas zonas se ennegrecen rápidamente y se necrosan, permaneciendo exquisitamente dolorosas.

Aunque la calcifilaxis se asocia con diversos grados de calcificación medial, no existe una asociación consistente con los niveles de calcio, fosfato, producto calcio-fosfato u hormona paratiroidea (PTH) en el momento de la presentación . Este es un punto importante, ya que los primeros informes sugerían que era invariablemente una complicación del hiperparatiroidismo grave . En esta paciente, puede ser relevante el hecho de que la dosis de alfacalcidol prescrita se había incrementado secuencialmente durante los 6 meses anteriores, a pesar de que el calcio sérico se mantenía dentro del rango normal y con una mínima elevación de la PTH. Se reconoce que los pacientes con diabetes e hipoparatiroidismo relativo pueden presentar una calcificación más rápida de su sistema vascular cuando se cargan de calcio, debido al desarrollo de la enfermedad ósea adinámica y la consiguiente pérdida de amortiguación del calcio . Sin embargo, hasta la fecha no se han realizado grandes estudios que hayan correlacionado estas variables bioquímicas con la dosis total de calcio elemental administrada por los captores de fosfato a base de calcio en los meses o años anteriores o por la dosis de vitamina D.

El diagnóstico de la calcifilaxis es esencialmente clínico y, por tanto, puede retrasarse por una investigación inadecuada. La prueba diagnóstica es una biopsia de buena calidad, que mostrará el cuadro característico de calcificación medial con infiltración inflamatoria secundaria. Es importante que se obtengan biopsias de tejido profundo, ya que de lo contrario los hallazgos suelen ser inespecíficos, como en este caso. Tanto las radiografías simples como las tomografías computarizadas pueden mostrar calcificación arterial, pero puede ser difícil distinguir el patrón patológico de la variación normal que se observa en los pacientes con ERC.

Se han defendido diversos tratamientos, principalmente dirigidos a abordar las anomalías bioquímicas presentes en el momento de la presentación. Estos incluyen la paratiroidectomía quirúrgica o el cinacalcet para producir una «paratiroidectomía médica» para el tratamiento de la hipercalcemia y el hiperparatiroidismo concurrentes. Los informes de casos han descrito el uso de bifosfonatos y de oxígeno hiperbárico, este último para mejorar el suministro de oxígeno al tejido isquémico. Quizás el agente más prometedor sea el tiosulfato de sodio, del que se ha informado que produce una mejora significativa en varios informes de casos y pequeñas revisiones . Sin embargo, como suele ocurrir cuando se prueban varios tratamientos diferentes para una enfermedad, no hay pruebas sólidas de su eficacia y se necesitan más datos antes de recomendar cualquier combinación específica de terapias. Además, como el tiosulfato de sodio se excreta por los riñones, el uso de este agente es problemático en el paciente en prediálisis. El tratamiento con dosis altas de esteroides puede ser útil para reducir el intenso dolor y la inflamación de los tejidos que se dan en esta enfermedad, pero existe un mayor riesgo de sepsis y no hay pruebas de que mejore el resultado. Como la infección es el evento terminal en la mayoría de los pacientes, los antibióticos también se utilizan ampliamente. Sin embargo, en el momento de la presentación, el tratamiento del tejido necrótico y mal perfundido rara vez tiene éxito. El pilar del tratamiento es proporcionar una analgesia adecuada y excluir cualquier patología coincidente; en el caso de las lesiones periféricas, puede ser necesaria la amputación. En el futuro, centrarse en la prevención de la calcificación medial puede ayudar a reducir la elevada mortalidad observada en esta enfermedad.