INFORME DE CASO
Un hombre coreano de 56 años visitó nuestro departamento en marzo de 2009 con una historia de 1 año de múltiples masas eritematosas con costras en la cara, el cuello y el antebrazo izquierdo (Fig. 1). El paciente no manifestaba ningún síntoma, como picor, dolor, sensibilidad, fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna. En una visita anterior a un hospital comunitario en 2005, se le había diagnosticado un linfoma de células B basándose en los resultados de una biopsia quirúrgica realizada en un ganglio linfático agrandado en el cuello. Posteriormente, se sometió a 9 ciclos de CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona), que dieron lugar a una remisión clínica. Sin embargo, en 2008, aparecieron en su cara pápulas rojizas de pequeño tamaño que aumentaron de tamaño con una consistencia más firme que las masas eritematosas originales. Posteriormente también aparecieron nuevas lesiones en otras zonas de la piel. Su diagnóstico diferencial clínico era indeterminado, pero se sospechaba de una metástasis cutánea o de un carcinoma de células escamosas. Se realizó entonces una biopsia de piel en una masa del cuello.
Masasas eritematosas con costras múltiples de tamaño variable en la cara, el cuello (A & B) y el antebrazo izquierdo (C).
Histopatológicamente, se encontraron células tumorales basófilas infiltradas de forma difusa en la dermis profunda sin afectación epidérmica. Las células tumorales redondas de tamaño pequeño a mediano contenían núcleos vesiculares, nucleolos prominentes y adoptaban un aspecto relativamente monótono (Fig. 2). Inmunohistoquímicamente, las células neoplásicas eran positivas para CD3, CD4, CD5, UCHL-1, CD20, CD79a y bcl-2 (Fig. 3). Sin embargo, no se expresaban CD10, CD30, CD56, CD68, CD138, granzima B y VEB in situ, aunque los linfocitos normales eran positivos para CD8 y TIA-1.
Infiltración linfocítica difusa y pandémica sin afectación epidérmica (A: H&E, ×40). Las células tumorales redondas eran de tamaño pequeño a mediano con núcleos vesiculares y nucleolos prominentes y tenían un aspecto relativamente monótono (B: H&E, ×400).
Análisis de CD3 (A), CD4 (B), CD5 (C), UCHL-1 (D), CD20 (E), y para aCD79a (F) y bcl-2 (G) (tinción con inmunoperoxidasa, ×400).
El recuento completo de células sanguíneas, el recuento diferencial de células, el análisis de orina y las pruebas de la función hepática (incluido el BUN/Cr) fueron normales, así como el frotis de sangre periférica y una biopsia de médula ósea también fueron normales. La tomografía computarizada reveló múltiples masas tumorales agrandadas en el cuello con linfadenopatías en los ganglios linfáticos interyugulares, submandibulares y submentonianos.
Determinamos la naturaleza de este caso, en el que se expresaban antígenos asociados a células T y B, realizando estudios de PCR multiplex para evaluar el reordenamiento del receptor de células T (TCR) gamma y la cadena pesada de inmunoglobulina (IgH). Además, revisamos histopatológicamente la muestra de biopsia tomada en 2005 de un ganglio linfático del cuello, y la sometimos a un análisis inmunofenotípico y genotípico.
Para el análisis genotípico, se realizaron 35 ciclos de dos reacciones de PCR multiplex para los reordenamientos del gen TCR gamma en el ADN extraído de secciones de 8 µm que fueron desparafinadas. Los cebadores utilizados en la PCR Mix 1 fueron V2(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AAG-GTT G-3′), V3(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-GTC-TCC-ACC-GCA-AGG-GAT-G-3′), V4(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-ACC-TCC-AGC-GTT-G-3′), V8(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AGG-GTT-G-3′), V9(5′-GGN-ACT-GCA-GGA-AAG-GAA-TCT-GGC-ATT-CCG-3′), JGT12(5′-AAG-TGT-TCC-ACT-GCC-AAA-3′), JGT3 (5′-AGT-TAC-TAT-GAC-CTA-GTC-CC-3′), JGT4(5′-TGT-AAT-GAT-AAG-CTT-TGT-TCC-3′). Los cebadores utilizados en la PCR de la mezcla 2 fueron V5(5′-TTC-CTG-CAG-ATG-ACG-TCT-CCA-ACT-CAA-AGG-ATG-3′), V10(5′-CTC-TGC-AGA-ATC-CGC-AGC-TCG-ACG-CAG-CA-3′), V11(5′-CAC-TGC-AGG-CTC-AAG-ATT-GCT-CAG-GTG-GG-3′), V12(5′-ACT-CTG-CAG-CCT-CTT-GGG-CAC-TGC-TCT-AAA-3′) y los mismos tres cebadores de unión. Se utilizaron células Jurkat como controles positivos y una muestra negativa anterior como control negativo. Se realizaron 35 ciclos de PCR semianidada para el segmento FRIII-J para reordenamientos del gen IgH, utilizando los cebadores FRIIIA(5′-ACA-CGG-CYS-TGT-ATT-ACT-GT-3′), LJH(5′-TGA-GGA-GAC-GGT-GAC-C-3′) y VLJH(5′-GTG-ACC-AGG-GTN-CCT-TGG-CCC-CAG-3′). Los primeros cebadores semi-anidados fueron FRIIIA y LJH y los segundos cebadores fueron FRIIIA, VLJH. Las células RAJI se utilizaron como controles positivos y una muestra negativa anterior se utilizó como control negativo. El reordenamiento del gen TCR gamma mostró monoclonalidad en torno a 200 pb en nuestra muestra de biopsia y en la anterior, pero el reordenamiento del gen IgH no mostró monoclonalidad en ninguna de las dos muestras (Fig. 4).
Los hallazgos histopatológicos de la biopsia de los ganglios linfáticos del cuello realizada en 2005 revelaron la presencia de células tumorales basófilas de tamaño pequeño a mediano que se infiltraban de forma difusa y que a veces formaban múltiples nódulos y borraban la arquitectura normal, lo que se asemejaba a lo observado en nuestra muestra de piel. La evaluación inmunofenotípica fue fuertemente positiva para CD20 y débilmente reactiva para UCHL-1 en el citoplasma de los linfocitos atípicos (Fig. 5). Además, las células neoplásicas fueron positivas para CD3 y CD4 y negativas para CD30 (Fig. 6).
La evaluación inmunofenotípica realizada en un ganglio linfático del cuello extirpado en la biopsia realizada en 2005, fue fuertemente positiva para CD20 (A, ×400) y débilmente reactiva con UCHL-1 (B, ×400) en el citoplasma de los linfocitos atípicos.
La evaluación inmunofenotípica de un ganglio linfático del cuello extirpado en 2005 fue positiva para CD3 (A, ×400) y CD4 (B, ×400) y negativa para CD30 (C, ×400).
Todos estos hallazgos eran compatibles con un linfoma periférico de células T CD20 positivo. Supuestamente, la enfermedad había recidivado en la piel a partir de una enfermedad sistémica o había hecho metástasis a partir de una enfermedad ganglionar. La paciente fue tratada con un régimen de quimioterapia con ifosfamida, metotrexato, VP-16 (etopósido) y prednisolona y mostró una remisión parcial y una reducción del tamaño de la masa (Fig. 7).
La paciente fue sometida a quimioterapia con ifosfamida, metotrexato, VP-16 (etopósido) y prednisolona y logró una remisión parcial con una disminución del tamaño de la masa (A & B: cara, cuello, C: antebrazo izquierdo).