El aire medicinal se dispensa diariamente desde miles de tomas de corriente en los hospitales canadienses. En los lugares que tratan a pacientes respiratorios de alta agudeza, el uso de aire medicinal rivaliza -y a menudo eclipsa- con el oxígeno. La mayoría de los hospitales con Aire Medicinal centralizado fabrican el producto in situ comprimiendo el aire exterior.
Como RRT responsable de la ventilación, la terapia de alto flujo, el control del entorno de isolette o las terapias de aerosol, ¿se ha preguntado alguna vez por la calidad del aire emitido desde las tomas de pared? El Ministerio de Sanidad de Canadá considera el aire medicinal como un fármaco de la lista E, y el código de construcción canadiense exige que, cuando se fabrica in situ en los hospitales, «el centro sanitario se asegure de que el producto producido por el sistema de suministro de aire medicinal y entregado al sistema de distribución de tuberías cumple las especificaciones de la USP de aire medicinal u otra(s) monografía(s) especificada(s) por el formulario del centro sanitario» (CAN/CSA Z7396.1-17, 5.5.2.1.3).
Un informe elaborado por Air Liquide Healthcare describe los hallazgos del muestreo de calidad de Medical Air que comenzó en febrero de 2014 y que ahora cuenta con más de 60.000.000 de puntos de datos de análisis químico recogidos de los sistemas fuente de Medical Air en los principales sitios urbanos y rurales remotos. A través de estos datos, hemos aprendido que todos los sitios estudiados experimentaron violaciones de la fórmula USP. La mayoría de las brechas están relacionadas con eventos de corta duración, como el aterrizaje de un helicóptero, mientras que otras que están relacionadas con las condiciones ambientales, como los incendios forestales, persisten durante semanas. Los productos muestreados han revelado niveles de CO superiores a 50 ppm; más de cinco veces el límite de la USP. Y los niveles elevados de CO2, que a menudo superan el límite de la USP por un factor de dos, son, con mucho, el problema más común.
Hemos descubierto que, a medida que compartimos las pruebas de los problemas de calidad con los RRT de todo el país, salen a la luz historias locales de posibles infracciones de la calidad del aire medicinal. El personal de dos centros con una UCIN de nivel III informó de niveles preocupantes de CO en las muestras de gases en sangre arterial de los pacientes. En ambos casos, el personal del centro consideró que la causa más plausible era el alto nivel de CO en el aire medicinal centralizado. En los centros en los que se han medido infracciones de CO, las causas fundamentales van desde los gases de escape de las calderas del hospital hasta las emisiones de los motores diésel al ralentí que contaminan la pureza del aire.
Al ser el CO2 el contaminante fuera de especificación más frecuente, debe prestarse especial atención a este conocido asfixiante. La exposición a concentraciones de >8% o más puede causar la muerte, inconsciencia o convulsiones . En términos de fisiología humana, también sabemos que los niveles normales de CO2 en la sangre son esenciales para la regulación del pH y el intercambio de gases alveolares. Desde una perspectiva terapéutica, en pequeñas dosis controladas, el CO2 es un estimulante respiratorio eficaz.
Lo que no sabíamos hasta hace poco es que los secadores típicos utilizados en la producción hospitalaria de aire medicinal atrapan y liberan bolos de CO2 en la tubería . La figura 1 ilustra la variabilidad de CO2 medida a lo largo de un día en una instalación urbana importante con una liberación de bolo a mediodía.
Sabiendo que el CO2 es una molécula «pegajosa» (es decir, de mayor densidad que el oxígeno o el nitrógeno), nos preguntamos hasta dónde podría viajar un bolo intacto a través de una tubería. Estudios posteriores confirmaron que un bolo de 1 L de CO2 puede viajar más de un kilómetro dentro de una tubería de cobre de media pulgada y provocar una atmósfera deficiente de oxígeno (es decir, O2 < 18% de volumen/por ciento de volumen) al salir. El bolo representado en la Figura 1 se produjo tras un breve cierre y reinicio de la planta de Medical Air. El pico repentino de CO2 duró unos minutos y muy probablemente dio lugar a un Medical Air deficiente en oxígeno en una o más salidas de la pared.
Con la consideración de esta evidencia emergente, los autores de la regulación de tuberías de gas médico de Canadá publicaron un nuevo requisito en 2017 (CSA Z7396.1, s5.5.2.1.5 (b)) que implica a los médicos . A partir de ahora, cuando se instale, modifique o sustituya un sistema de aire medicinal en un centro sanitario, se debe realizar una evaluación de riesgos de calidad para determinar que la frecuencia de la supervisión y el control de la calidad es adecuada, dadas las aplicaciones terapéuticas específicas del lugar que implican el aire medicinal. Además, los médicos deben participar en la evaluación y estar preparados para responder a preguntas como:
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¿Son seguras para sus pacientes las ráfagas a corto plazo de Aire Medicinal deficiente en oxígeno y cargado de CO2?
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¿Debe diseñarse el sistema de producción de Aire Medicinal de su centro para evitar automáticamente la entrada de altos niveles de CO o CO2 en la tubería?
En conclusión, el Aire Medicinal es un producto terapéutico fabricado in situ por la mayoría de los hospitales. Como todos los medicamentos, debe seguir una fórmula. Los hospitales canadienses pueden elegir la fórmula de la USP o idear la suya propia. La USP enumera seis contaminantes: monóxido de carbono, dióxido de carbono, humedad, óxido nítrico, dióxido de nitrógeno y dióxido de azufre. ¿Hay otros contaminantes que le gustaría medir y controlar, como el ozono? ¿Y qué límites de umbral para cada contaminante tienen sentido para sus pacientes?
La evidencia y las regulaciones dicen que es hora de que los Terapeutas Respiratorios conozcan y apliquen la fórmula del Aire Médico en sus hospitales!