DISCUSIÓN
Recientemente se ha demostrado que los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) orales y tópicos disminuyen la presión anal en reposo al relajar el esfínter anal interno. El transporte de calcio a través de los canales de calcio tipo L es importante para el mantenimiento del tono del esfínter anal interno. A diferencia del trinitrato de glicerilo, que reduce el tono anal en reposo mediante la liberación de óxido nítrico, el nifedipino (un bloqueador de los canales de calcio) reduce el tono y la actividad espontánea del esfínter al disminuir la disponibilidad intracelular de calcio. La administración oral de los BCC se asocia a efectos secundarios como la hipotensión y el rubor, que pueden disminuir el cumplimiento. El diltiazem y el nifedipino tópicos son muy eficaces, alcanzando una tasa de curación del 67% para el diltiazem y de hasta el 95% para el nifedipino. Un reciente estudio aleatorizado de nuestro grupo demostró que el uso tópico de nifedipino al 0,5% podía lograr una curación completa en el 96,7% de los pacientes, lo que no difiere significativamente del grupo tratado con esfinterotomía interna. Sin embargo, el problema de la «esfinterotomía química» temporal es que, tras el tratamiento, la presión anal se eleva a los niveles anteriores al mismo, lo que da lugar a una alta tasa de recidiva. Se ha informado de recidivas en aproximadamente el 42% de los pacientes tratados con nifedipino. No obstante, debe tenerse en cuenta que las tasas de curación y recurrencia mencionadas anteriormente se han notificado en pacientes con fisuras anales crónicas.
Se cree que la fisura anal aguda en adultos precede a la fisura crónica y es más análoga a la fisura anal pediátrica en su anatomía patológica. Se suele negar que si la fisura anal aguda se trata de forma agresiva, puede curarse previniendo el desarrollo de la fisura crónica.
Hasta donde sabemos, sólo hay un trabajo publicado que investiga la eficacia de la pomada de nifedipino en el tratamiento de la fisura anal aguda. En el estudio de Antropoli et al, 141 pacientes fueron tratados tópicamente con un gel de nifedipino al 0,2%, cada 12 horas durante 3 semanas. El grupo de control, formado por 142 pacientes, recibió lidocaína tópica al 1% y gel de acetato de hidrocortisona al 1%. La remisión completa de la fisura anal aguda se consiguió en el 95% de los pacientes tratados con nifedipino, frente al 50% de los controles. El estudio no informa del seguimiento de los pacientes. A diferencia del estudio de Antropoli et al, nosotros utilizamos una pomada de nifedipino al 0,5% (en lugar del 0,2%), el periodo de tratamiento fue de 8 (en lugar de 3) semanas y realizamos un seguimiento relativamente largo de los pacientes de 22,9 ± 14 (rango 6-52) meses. La elevada tasa de curación (85,2%) en nuestro estudio tras 8 semanas de tratamiento está posiblemente relacionada con la larga duración del tratamiento, teniendo en cuenta que el tratamiento habitual de la fisura anal aguda oscila entre 3 y 4 semanas. Esta elevada tasa de curación puede atribuirse no sólo a la reducción de la presión del canal anal (significativa en nuestros pacientes) mediante la inhibición del flujo de calcio hacia el sarcoplasma del esfínter anal interno, sino también a la acción antiinflamatoria del nifedipino. Los estudios experimentales indican que el nifedipino tiene un efecto modulador en la microcirculación y un efecto antiinflamatorio local, además de la relajación del esfínter anal interno. Desde otro punto de vista, la flujometría láser Doppler ha demostrado que la zona posterior del anodermo está menos perfundida que otras zonas del mismo. Se ha especulado que el aumento del tono del músculo del esfínter interno reduce aún más el flujo sanguíneo, especialmente en la línea media posterior. Basándose en estos hallazgos, se cree que las fisuras representan una ulceración isquémica. Dado que se cree que el estrés oxidativo inicia y agrava muchas enfermedades, incluidas las úlceras péptico-isquémicas, podría especularse que la nifedipina podría promover la tasa de curación de las fisuras agudas debido a sus propiedades adicionales de eliminación de radicales libres, así como a sus acciones citoprotectoras y de promoción de la curación de las úlceras pépticas. Sin embargo, se necesitan más estudios para dilucidar estas posibles propiedades terapéuticas de este fármaco en la curación de las fisuras anales agudas y crónicas.
Una dieta rica en fibra por sí misma o además de las pomadas tópicas constituye una parte del tratamiento de las fisuras anales agudas. Dado que nuestro estudio incluyó a pacientes con fisuras anales agudas, que no respondieron al tratamiento conservador consistente en ablandadores de heces, dieta rica en fibra y crema anestésica tópica, es imposible atribuir el éxito del tratamiento a la dieta rica en fibra que animamos a los pacientes a continuar.
Hay que destacar que los dos pacientes que no curaron después de 8 semanas de tratamiento y todas las recidivas durante el seguimiento se trataron con éxito con un tratamiento adicional de 4 semanas de pomada tópica de nifedipina al 0,5%. La principal limitación de este estudio es la falta de un grupo de placebo. Aunque los BCC no se han comparado directamente en ningún análisis con un brazo denominado como placebo, existen 2 estudios que comparan el nifedipino con la hidrocortisona o la lidocaína. Se ha informado de una marcada ventaja del nifedipino sobre las sustancias que actualmente se consideran equivalentes al placebo, con una tasa de curación de aproximadamente el 35% en los grupos de placebo. Nuestro estudio ha mostrado una tasa de curación del 85,2%, significativamente más alta que la tasa comunicada anteriormente en los grupos de placebo (35%).
Otro inconveniente de nuestro estudio sugiere que el tratamiento de la fisura anal aguda con la pomada de nifedipino al 0,5% es la duración del tratamiento (8 semanas), que generalmente se considera más larga que la duración típica (normalmente 3-4 semanas). Aunque esta duración prolongada del tratamiento puede aumentar el porcentaje de pacientes incumplidores, sólo 3 de los 31 pacientes (10%) no completaron el tratamiento de 8 semanas en nuestro estudio. Este porcentaje de incumplimiento es comparable al de otros estudios.
Un hallazgo interesante de nuestro estudio es el hecho de que, a pesar de que la dosis aplicada de nifedipino (0,5%) fue al menos dos veces mayor que en estudios anteriores, no hubo un aumento de los efectos adversos. Sólo dos pacientes (7,4%) presentaron cefalea moderada, que se alivió con paracetamol.
En conclusión, la aplicación tópica de la pomada de nifedipino al 0,5% podría ser eficaz tanto en el tratamiento de la fisura anal aguda como en la prevención de su evolución a la cronicidad.