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DISCUSIÓN

Nuestro primer propósito era determinar el valor diagnóstico del SC en la evaluación de la CP en pacientes sometidos a cirugía artroscópica por razones no relacionadas con la articulación PF. Lo ideal es que las pruebas clínicas de las que dispone un clínico sean aquellas que tengan tanto un alto grado de sensibilidad como de especificidad. Un ejemplo es la prueba de Lachman, que tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 91% y está ampliamente aceptada como la prueba clínica más válida disponible para determinar la integridad del ligamento cruzado anterior (LCA).42 Nuestros resultados muestran que el CS tuvo una sensibilidad del 39,1% y una especificidad del 67,5%, valores que están muy por debajo del umbral para una utilidad diagnóstica adecuada. De hecho, son prácticamente idénticos al 39% de sensibilidad y al 67% de especificidad observados por Guanche y Jones43 al evaluar el valor predictivo de la prueba de la manivela para la lesión del labrum glenoideo superior, que los autores concluyeron que no tenía «ningún valor diagnóstico significativo».

El CS tampoco mostró una fuerte tendencia en los valores predictivos de diagnóstico. Aunque el valor predictivo negativo del CS fue un 80,0% algo razonable, el valor predictivo positivo fue sólo del 25,0%. Así pues, según nuestros datos, un clínico que se basara en el CS para el diagnóstico correcto de la PC se equivocaría el 38,7% (41/106) de las veces. Cabría esperar mejores valores predictivos para una prueba clínica que se menciona con tanta frecuencia en la literatura y que es utilizada por los clínicos.

Las pruebas más valiosas de las que dispone el clínico son las que tienen LRs positivos altos y LRs negativos bajos.39 En nuestro estudio, el LR positivo para un CS positivo fue de 1,2. Es decir, los pacientes que realmente tenían PC tenían 1,2 veces más probabilidades de tener un CS positivo que los que no tenían PC. Un LR positivo tan pequeño indica una prueba no concluyente e insignificante.44 Por el contrario, la prueba de Lachman tiene un LR positivo de 9,6,42 lo que indica un gran cambio, a menudo concluyente, en la probabilidad de que el LCA esté roto.44 Además, el LR para un CS negativo fue de 0,9, lo que indica que los pacientes que realmente tenían CP tuvieron un examen de CS negativo con el 90,0% de frecuencia que los que no tenían CP. Dicho de otro modo, los pacientes que no tenían PC sólo tenían 1,1 veces más probabilidades de tener un EC negativo que los que sí tenían PC. Una vez más, el pequeño cambio en la probabilidad de obtener un CS negativo en los pacientes que sí tenían CP en comparación con los que no lo tenían indica un examen muy poco concluyente e insignificante.44 Utilizando de nuevo la prueba de Lachman para comparar, el LR negativo es de 0,15,42 lo que indica un cambio muy grande en la probabilidad de que el LCA no esté roto.44 Sobre la base de todos estos resultados estadísticos, el CS tiene muy poco valor diagnóstico, si es que tiene alguno, para detectar la PC.

Nuestra búsqueda bibliográfica sólo produjo un grupo45 que abordó específicamente la eficacia del CS para diagnosticar la PC. Reconociendo que la validez y la fiabilidad de muchas pruebas clínicas para la PC no se habían establecido, Elton et al45 investigaron varios factores comúnmente empleados por los clínicos para evaluar la PC, incluidos los antecedentes de dolor en la articulación de la FP, el ángulo Q, la fuerza de flexión-extensión resistida de la rodilla, la sentadilla completa, el crepitante y la prueba de molienda patelar (otro nombre para el CS). Compararon los resultados de las pruebas clínicas preoperatorias con las pruebas artroscópicas de la PC en sólo 20 participantes (frente a nuestros 106 participantes). Su objetivo era determinar qué técnicas o factores mostraban una alta correlación en el diagnóstico clínico de la PC. De sus participantes con CP confirmada artroscópicamente, el 40,5% tenía un CS positivo. Un total del 5% de los participantes de control emparejados tenían un CS falso positivo, pero no había pruebas de estándar de oro de CP, ya que estos participantes no se sometieron a una artroscopia para confirmar la ausencia de CP. Nuestros pobres valores de diagnóstico para el SC coinciden con los encontrados por Elton et al.45

Nuestro segundo propósito era presentar una perspectiva histórica detallada del SC y cómo esto puede haber contribuido a la confusión que rodea a esta prueba clínica. De hecho, no existe ningún registro en la literatura sobre la descripción original o la génesis del CS, lo que se presta a interpretaciones erróneas a lo largo del tiempo. Como resultado, hay muchos problemas inherentes al CS, incluyendo discrepancias en cuanto a las condiciones y síndromes evaluados y la definición de una prueba positiva, la fiabilidad entre probadores, las múltiples técnicas y la variada terminología para el CS y pruebas similares.

En primer lugar, la literatura proporciona información contradictoria con respecto a qué síndromes o condiciones evalúa realmente el CS y qué constituye un resultado positivo de la prueba. La condromalacia rotuliana es el diagnóstico más común mencionado en la literatura que da lugar a un CS positivo, aunque también se describen otras afecciones que dan lugar a un CS positivo (Tabla 3). Por lo tanto, la confusión se agrava, ya que se informa de que una única técnica de diagnóstico clínico evalúa 6 afecciones diferentes, incluida la PC. Sin embargo, se podría argumentar que estas afecciones y síndromes no son entidades únicas y que los pacientes con dolor de la PF pueden ser clasificados simultáneamente como si tuvieran más de una afección. Por lo tanto, las afecciones que dan lugar a una prueba positiva varían, lo que afecta a la utilidad diagnóstica de la prueba. Además, muchos autores no están de acuerdo en lo que constituye una prueba positiva (Tabla 4). Por ejemplo, Percy y Strother8 y Abernethy et al16 consideran que el crepitante por sí solo no es un signo diagnóstico claro de PC, mientras que Fulkerson14 afirma que el dolor con compresión de la rótula en extensión completa de la rodilla no es una prueba clara de dolor articular. La bibliografía está plagada de este tipo de cuestiones relativas a lo que se considera una prueba positiva y a lo que significa clínicamente una prueba positiva.

Otra razón por la que el SC es altamente sospechoso es la técnica inconsistente practicada por los examinadores. Utilizamos deliberadamente un único examinador con 24 años de experiencia para eliminar la posibilidad de diferencias entre examinadores. Muchos autores coinciden en que si la CS se realiza con demasiada presión manual, puede ser dolorosa y dar lugar a un falso positivo en casi todo el mundo, incluso en aquellos que no tienen una lesión anterior de la rodilla.1,4,10,19,20,22,32,34-36,38 Muchos de estos mismos autores también mencionan que si la CS debe incluirse en la exploración de la rodilla, debe ser la última prueba que se realice para evitar el dolor y la aprensión innecesarios en el paciente. Aunque Garrick10 no utilizó un nombre para el CS, afirmó que la realización de esta maniobra es innecesariamente dolorosa y tiene poco valor diagnóstico durante la exploración física del dolor anterior de rodilla. En consecuencia, se han descrito dos teorías para explicar por qué el CS puede ser tan doloroso en rodillas sanas, especialmente en ausencia de CP. Varios autores6,9,13,35,48 creen que el sinovio se pellizca entre la rótula y la tróclea, mientras que Levine1 describe el pellizco de la almohadilla de grasa supratroclear; ambos tipos de pellizco causan dolor y se interpretan como una prueba positiva de CP. De forma anecdótica, varios autores1,10,20,28,33,35,45,49 han referido una alta tasa de falsos positivos con el CS y han advertido sobre su uso indiscriminado. Nuestros resultados corroboran estos informes anecdóticos.

Las variaciones de la técnica constituyen otro problema con el CS, que puede realizarse tanto durante la extensión completa de la rodilla como en varios ángulos de flexión (Tabla 5). Para nuestro estudio, elegimos realizar sólo la técnica más común descrita en la literatura como extensión completa de la rodilla y no intentamos ninguna de las técnicas de flexión. Al explorar las variaciones de la flexión, varios autores1,23,26 realizaron el CS entre 10° y 20° de flexión e hicieron que el paciente extendiera activamente la rodilla mientras el examinador intentaba resistir el movimiento superior de la rótula. Con esta variación, DeHaven et al47 encontraron dolor en el 70% de los pacientes que se creía que tenían PC cuando la prueba de compresión dinámica de la rótula (igual que el CS) se realizaba a 10° de flexión. Sin embargo, el diagnóstico de PC de los autores en sus participantes se realizó clínicamente sin la ayuda de pruebas artroscópicas. En la época de su estudio, era bastante habitual utilizar el término condromalacia rotuliana como diagnóstico global para el dolor anterior de rodilla. Esto plantea algunas preocupaciones serias con respecto a la interpretación de los datos que comunicaron.

El último problema importante que agrava el uso y la interpretación del SC es el número de pruebas similares que aparecen en la literatura descritas con nombres diferentes (Tabla 6). Muchas de estas otras pruebas sólo tienen sutiles diferencias, si es que las hay, con el CS. Por ejemplo, en las Competencias Educativas para el Entrenamiento Atlético de la Asociación Nacional de Entrenadores Atléticos21 aparece el «test de la molienda». El nombre de esta prueba es problemático porque en los libros de texto educativos se describen dos pruebas de PF diferentes: la prueba CS,22,28 y una prueba diferente51 a la que nos referiremos, en aras de la discusión, como la prueba de compresión patelofemoral «pasiva». Esta prueba es similar al CS, pero a menudo se confunde con él. Esta técnica de compresión patelofemoral pasiva implica una presión dirigida hacia atrás en la rótula y una manipulación pasiva de la rótula en todas las direcciones; el dolor provocado es el único resultado positivo. Los nombres comunes de esta prueba, muy similares, si no iguales, a algunos de los sinónimos de la CS incluyen compresión patelofemoral,35 molienda patelofemoral,51 compresión patelar,26 compresión patelar pasiva,18 compresión articular,14 y descripciones sin nombre solamente.4,6-9,24 Esta prueba de compresión pasiva de la FP difiere de la CS en que no hay contrafuerte superior a la rótula ni contracción activa del cuádriceps. Básicamente, la rótula se manipula pasivamente tras una presión dirigida hacia atrás en un intento de tensionar las superficies articulares tanto de la rótula como del surco troclear femoral. Tal vez Reid18 reconoció y captó la esencia de parte de la confusión al llamar al CS «compresión rotuliana activa» debido a la contracción del cuádriceps, en comparación con una prueba de compresión rotuliana pasiva. Sin embargo, hay que señalar que ningún informe en la literatura muestra los valores diagnósticos de la prueba de compresión rotuliana pasiva.