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Tabla 2

Los dos casos atendidos por uno de nosotros (AP) eran pacientes sin enfermedad hepática previa en los que se observó una relación entre el consumo de glucosamina y las alteraciones en las pruebas de función hepática. Uno de ellos era una mujer de 28 años que presentaba rasgos de hepatitis aguda con ictericia y prurito al mes de iniciar el tratamiento con glucosamina por molestias ásperas en ambas rodillas tras un pequeño traumatismo. Los análisis de sangre mejoraron ligeramente al suspender el tratamiento con glucosamina con la consiguiente desaparición de los síntomas. Se descartaron etiologías virales, alcohólicas, metabólicas y autoinmunes de la enfermedad. Una biopsia hepática realizada un año después debido a la persistencia de las alteraciones bioquímicas mostró signos de hepatitis crónica. La otra paciente era una mujer de 56 años que presentaba valores persistentes de transaminasas 3 veces superiores a los normales. Se descartaron todas las posibles causas de enfermedad hepática y los valores de transaminasas se normalizaron al retirar la glucosamina. El tratamiento se prescribió para mejorar los síntomas iniciales de la osteoartrosis.

Tomando en cuenta nuestros casos y los reportados en la literatura se pueden señalar varias características. En primer lugar, todos los casos habían consumido compuestos con glucosamina o condroitín sulfato a las dosis terapéuticas recomendadas sin que se advirtiera la posible influencia de dosis dentro del rango de riesgo de hepatotoxicidad. Tampoco se identificó ninguna otra posible causa de daño hepático. La sospecha de una etiología tóxica en nuestros casos se basó en la escasa frecuencia de episodios de elevaciones importantes de los valores de transaminasas en la hepatitis C crónica sin causa concomitante, así como en la regresión al suspender el fármaco. La ictericia fue el síntoma inicial más frecuente de compromiso hepático en los casos publicados, pero algunos casos presentaron alteraciones asintomáticas en la bioquímica hepática, siendo uno de ellos una insuficiencia hepática grave y otro desarrolló una hepatopatía crónica.

Los mecanismos implicados en la hepatotoxicidad inducida por el fármaco no están claros. Es de destacar que la materia prima utilizada en los compuestos que contienen glucosamina se obtienen de biopolímeros de caparazones de invertebrados marinos (gambas, cangrejos, langostas) y el condroitín sulfato se toma del cartílago de tráquea de vaca y del cartílago de tiburón en Japón. Uno de nuestros casos y dos de los descritos en la literatura presentaron simultáneamente reacciones de hipersensibilidad y, por tanto, la hipersensibilidad puede haber sido el mecanismo contribuyente, al menos en uno de los casos. La responsabilidad de los aditivos contenidos en los preparados de glucosamina utilizados en nuestros pacientes parece poco probable, ya que ni el aspartamo, ni el sorbitol, ni el ácido cítrico ni el polietilenglicol se han relacionado con lesiones hepáticas.

La glucosamina es un precursor del glicosaminoglicano, que se cree que desempeña un papel en el crecimiento del cartílago y su reparación. La condroitina forma parte de una gran molécula de proteoglicano que da flexibilidad al cartílago y se cree que inhibe las enzimas que lo descomponen. La glucosamina se utiliza en el tratamiento de la artrosis, una enfermedad derivada de la degeneración del cartílago hialino articular que provoca la pérdida de cartílago. La osteoartritis es muy frecuente en la población general, especialmente en los sujetos de edad avanzada. Provoca una importante morbilidad debido al dolor y a la incapacidad funcional de las articulaciones, así como un aumento de los costes sanitarios. La razón del uso de la glucosamina o el condroitín sulfato en estos pacientes radica en la creencia de que la artrosis está asociada a una deficiencia de sustancias naturales clave y estos productos proporcionan un sustrato para la síntesis de la matriz cartilaginosa. Además, proporcionan protección contra las enzimas que degradan el cartílago. Algunos ensayos aleatorios controlados con placebo en los que se utilizó glucosamina mostraron una disminución de los síntomas de la artrosis en el grupo que recibió glucosamina en comparación con el grupo de control, pero esto no se encontró en otros. En estos ensayos no se observaron efectos secundarios relacionados con el hígado. En la revisión Cochrane de 2005 se informó que en los estudios más antiguos y de menor calidad el efecto del placebo fue mayor, mientras que el alivio del dolor fue similar en los pacientes que recibieron glucosamina o placebo en los estudios de mejor calidad. En Europa, los diferentes compuestos que contienen glucosamina o condroitina solos o en combinación requieren una prescripción médica, pero en Norteamérica pueden adquirirse como suplemento sin receta, lo que añade un riesgo adicional de posibles efectos adversos porque los medicamentos se toman sin ningún criterio médico o están mal purificados.

Las formas leves de hepatotoxicidad pueden permanecer sin diagnosticar debido a la ausencia de expresión clínica con análisis de laboratorio que no se realizan en pacientes que se quejan de dolor articular antes y durante el tratamiento con glucosamina o condroitina sulfato. Nuestras observaciones sugieren que se debe sospechar de estos productos como posible causa de los cambios analíticos en los pacientes que reciben tratamiento con estos fármacos y que muestran una alteración en los valores de las transaminasas. En estos casos, la interrupción del fármaco parece justificada teniendo en cuenta su escasa o dudosa eficacia terapéutica y la posibilidad de desarrollar un daño hepático más grave con su uso continuado.