Discusión
En pacientes con síntomas no resueltos después de la cirugía primaria del síndrome del túnel cubital, los resultados de este estudio sugieren que la lesión del nervio MABC y el aumento de los síntomas del nervio cubital son problemas comunes.
Incluso con un excelente tratamiento quirúrgico y descompresión del nervio cubital, la lesión del nervio MABC puede comprometer el resultado del paciente tras la cirugía del túnel cubital . El nervio MABC proporciona inervación sensorial a la cara medial del brazo y esto puede dar lugar a una serie de síntomas que van desde el entumecimiento completo hasta la hiperalgesia dolorosa. El nervio MABC es una rama del cordón medial o tronco inferior del plexo braquial . En el estudio cadavérico realizado por Masear y otros, se observó que el nervio se ramifica del cordón medial en el 78% de los casos y del tronco inferior en el 22%. El nervio MABC continúa distalmente con la vena basílica y luego, en el brazo distal, se divide en las ramas anterior y posterior. Masear et al. informaron de que en el 92% de los casos la ramificación se producía entre 7 y 22 cm proximales al epicóndilo medial del húmero. La rama anterior cruza el codo entre 2 y 3 cm anterolateral al epicóndilo. La mayoría de las ramas posteriores cruzan proximalmente al epicóndilo, aunque estas ramas se encontraron entre 6 cm proximales al epicóndilo medial y 4 cm distales al epicóndilo. Lowe y Mackinnon observaron que el nervio MABC cruzaba sistemáticamente la incisión 3,5 cm distal al epicóndilo medial. La rama proximal suele discurrir con el tabique y cruzar la incisión 1,5 cm proximal al epicóndilo medial (Fig. 5A).
(A) El nervio cutáneo antebraquial medial suele cruzar la incisión 3,5 cm distal al epicóndilo medial y 1,5 cm proximal al epicóndilo medial. El punto de cruce distal es extraordinariamente consistente. Proximalmente, el nervio cutáneo antebraquial medial puede viajar con el tabique intermuscular medial. (B) Los cirujanos deben prever no sólo el tabique intermuscular medial proximal (A) como punto potencial de compresión con una transposición anterior, sino también un tabique fascial muy similar entre el músculo flexor del carpo cubital inervado y el origen del músculo flexor pronador mediano inervado (B). Es esta fascia distal la que se convierte en un problema de compresión importante con la transposición del nervio cubital. Además, hay una fascia muy fina que recubre el propio nervio cubital en su ubicación distal entre las dos cabezas del músculo flexor del carpo que también puede retorcerse y comprimir el nervio con un borde muy afilado cuando el nervio se desplaza a su ubicación de transposición (flecha). Los cirujanos que realizan la transposición trans o intermuscular también deben eliminar la placa fascial que tiene forma de T y se encuentra dentro del origen del músculo flexor/pronador.
Sarris et al. evaluaron a 20 pacientes con dolor medial persistente en el codo después de la cirugía del túnel cubital y descubrieron que el 65% tenía anomalías del nervio cutáneo medial y el 40% presentaba un neuroma. En nuestro presente estudio, encontramos que el 73% de los pacientes tenían un neuroma MABC.
La disfunción sensorial y/o motora en la distribución del nervio cubital puede ser el resultado de una liberación incompleta del nervio cubital o del acodamiento del nervio con la transposición anterior. Debido a la compresión residual en el nervio cubital o a la creación de un nuevo punto de compresión con la transposición, los pacientes pueden quejarse de síntomas postoperatorios continuados o de síntomas recurrentes en la distribución sensorial del nervio cubital. Filippi et al. informaron sobre 22 pacientes después de una reintervención por atrapamiento del nervio cubital en el codo y descubrieron que la causa de los síntomas continuos o recurrentes era la fibrosis perineuronal, la adhesión del nervio cubital al epicóndilo medial y la escisión incompleta del tabique intermuscular medial. Del mismo modo, encontramos que el tabique intermuscular no se había extirpado y estaba presente en 39 casos. Gabel y Amadio informaron de que el nervio cubital estaba supuestamente comprimido a varios niveles en la cirugía primaria y recomendaron que se liberaran todos los puntos de compresión para lograr un resultado satisfactorio para el paciente.
La transposición anterior del nervio cubital puede crear nuevos puntos de compresión proximales y especialmente distales si el nervio no se libera completamente antes de la transposición (Fig. 6). Por lo tanto, hay que tener cuidado durante la cirugía primaria para asegurarse de que el tabique intermuscular proximal y el tabique distal situado entre los músculos flexor/pronador y flexor del cúbito están completamente extirpados para permitir la transposición del nervio a la posición anterior sin compresión ni acodamiento del nervio. El punto de atrapamiento o acodamiento del nervio cubital en el tabique intermuscular proximal con la transposición anterior es bien conocido y, por el contrario, la anatomía fascial en el lugar de la transposición distal es menos conocida. Hay un tabique fascial distinto entre el músculo flexor cubital y la masa muscular flexora/pronadora inervada por el mediano (Fig. 5b(B)) Este tabique de la fascia distal entre estos dos grupos musculares puede producir potencialmente un «nuevo» punto de acodamiento o compresión del nervio cubital en el lugar de la transposición distal. A medida que el nervio se libera y se desplaza más anteriormente, el punto potencial de nuevo atrapamiento se desplaza más distalmente. Para evitar el «acodamiento» distal, es importante eliminar esta fascia entre las dos masas musculares y, a continuación, seguir el nervio distalmente para asegurarse de que no hay fascia o aponeurosis residual que comprima el nervio cubital en el punto más distal del lugar de transposición. En esta serie de pacientes, el hallazgo de un pliegue distal en el nervio fue dos veces más frecuente que la compresión proximal en el lugar del tabique intermuscular medial. Además de esta fascia entre las dos masas musculares, también hay una fascia muy fina y fuerte que cubre el nervio cubital entre las dos cabezas del músculo flexor del carpo. Esta fascia muy fina también puede actuar como un punto de compresión tenso y agudo a nivel distal cuando el nervio se transpone. Un mayor conocimiento del potencial de estos nuevos puntos de atrapamiento distales probablemente mejoraría significativamente el resultado después de cualquier cirugía de transposición. Recomendamos que, al finalizar la intervención quirúrgica, el cirujano pase el dedo a lo largo del nervio cubital, tanto proximal como distalmente, para asegurarse de que no hay ningún punto de atrapamiento residual en el nervio. Wehrli y Oberlin observaron que el 73% de las veces había un ligamento braquial interno (LBI) que iba desde el tabique, medialmente y por delante del nervio cubital y luego volvía al tabique. La porción proximal del IBL estaba en promedio a 11,5 cm por encima del epicóndilo medial y el punto distal a 8,2 cm por encima del epicóndilo medial. Este ligamento podría ser un punto de atrapamiento proximal con los procedimientos de transposición. Estos autores y otros señalaron con razón que el concepto de arcada de Struthers es erróneo.
(A) Dibujo del nervio cubital in situ. (B) Con una transposición, parece ser mucho más fácil asegurar una buena transposición proximal sin torceduras eliminando el tabique intermuscular medial que asegurar la misma transposición suave y fácil a nivel distal.
La experiencia con esta gran serie de pacientes sometidos a cirugía del túnel cubital recurrente nos ha permitido formular una teoría sobre la mejor práctica para el tratamiento de los pacientes con síndrome del túnel cubital. Durante décadas ha habido un acalorado debate sobre el «mejor procedimiento quirúrgico» para tratar el síndrome del túnel cubital. Los defensores de los distintos procedimientos apoyan con entusiasmo su operación particular, y cada uno de ellos afirma obtener resultados excelentes. Nuestra conclusión es que no son necesariamente los detalles de una operación concreta los que dan buenos o malos resultados, sino la comprensión de los factores etiológicos inherentes al desarrollo del síndrome del túnel cubital y la comprensión del potencial de la cirugía para crear nuevos problemas. Por lo tanto, cualquier técnica quirúrgica descrita para el tratamiento del síndrome del túnel cubital puede dar lugar a un resultado excelente para el paciente si se siguen los principios mencionados. Por el contrario, si no se respetan los principios anteriores, puede producirse un mal resultado con cualquiera de los procedimientos estándar del nervio cubital. Es necesario comprender las causas del síndrome del túnel cubital para corregir el problema (Tabla 2) y, lo que es más importante, hay que asegurarse de que no se creen nuevas zonas de compresión en el nervio con la cirugía.
La cirugía del túnel cubital que no alivie los síntomas o cree nuevos síntomas dará lugar a morbilidad postoperatoria e insatisfacción del paciente. Para reducir la posibilidad de una lesión nerviosa o una compresión secundaria en el nervio cubital con la cirugía primaria del túnel cubital, es esencial una técnica quirúrgica meticulosa y un movimiento postoperatorio temprano. Este estudio sugiere que durante la cirugía primaria del síndrome del túnel cubital se debe tener cuidado para evitar la lesión del nervio MABC y la creación de un nuevo punto de acodamiento del nervio cubital con la transposición o la compresión directa con bandas fasciales o tendinosas.