- Abstract
- 1. Introducción
- 2. Etiología y clasificación de la hipertensión
- 2.1. Hipertensión arterial. Hipertensión primaria o esencial (sin causa orgánica)
- 2.2. Hipertensión secundaria
- 3. Patogénesis de la hipertensión esencial
- 4. Tratamiento de la hipertensión
- 5. Manifestaciones orales causadas por los efectos adversos de los fármacos antihipertensivos
- 5.1. Xerostomía
- 5.2. Hiperplasia gingival
- 5.3. Reacción liquenoide
- 5.4. Otros efectos indeseables
- 6. Interacciones farmacológicas entre los antihipertensivos y los fármacos utilizados en odontología
- 7. Manejo del paciente hipertenso en el consultorio dental
- 8. Medición de la PA en el consultorio dental
- 9. Hipertensión de bata blanca, efecto bata blanca e hipertensión enmascarada
- 10. Resumen
Abstract
La hipertensión es una enfermedad común que se encuentra en el entorno dental. Su amplia difusión, sus terribles consecuencias y su tratamiento de por vida requieren un enfoque atento por parte de los dentistas. El manejo de la hipertensión en el consultorio dental incluye el reconocimiento de la enfermedad y su correcta medición, el conocimiento de su tratamiento y los efectos adversos orales, y la evaluación del riesgo para el tratamiento dental. El papel del dentista en el cribado de la hipertensión no diagnosticada y subtratada es muy importante, ya que esto puede conducir a un mejor seguimiento y tratamiento.
1. Introducción
La hipertensión se define como valores >140 mmHg de PAS y/o >90 mmHg de PAD, basándose en la evidencia de los ECAs de que en los pacientes con estos valores de PA son beneficiosas las reducciones de PA inducidas por el tratamiento (Tabla 1) . La misma clasificación se utiliza en sujetos jóvenes, de mediana edad y ancianos, mientras que se adoptan criterios diferentes, basados en percentiles, en niños y adolescentes para los que no se dispone de datos de ensayos de intervención .
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| La categoría de la presión arterial (PA) se define por el nivel más alto de PA, ya sea sistólica o diastólica. La hipertensión sistólica aislada debe clasificarse en 1, 2 ó 3 según los valores de PA sistólica en los rangos indicados. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
El JNC 7 introdujo en 2003 la categoría de prehipertensión, que se define como PAS de 120 a 139 mmHg y PAD de 80 a 89 mmHg (Tabla 2) . Los pacientes con prehipertensión tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertensión, aquellos con valores de presión arterial de 130-139/80-89 mmHg tienen un riesgo dos veces mayor de desarrollar hipertensión que aquellos con valores inferiores .
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La hipertensión es una enfermedad cardiovascular de alta prevalencia, que afecta a más de mil millones de personas en todo el mundo . Aunque más del 70% de los pacientes hipertensos son conscientes de la enfermedad, sólo entre el 23 y el 49% reciben tratamiento, y son menos (20%) los que logran el control . La prevalencia de la hipertensión varía según la edad, la raza, la educación, etc.
Según las directrices de la ESC-ESH en 2013, se dispone de pocos datos comparables sobre la prevalencia de la hipertensión y las tendencias temporales de los valores de la PA en los diferentes países europeos . En general, la prevalencia de la hipertensión parece estar en torno al 30-45% de la población general, con un aumento pronunciado con el envejecimiento. También parece haber diferencias notables en los niveles medios de PA en los distintos países, sin que haya tendencias sistemáticas de cambios en la PA en la última década.
Una presión arterial (PA) elevada permanente afecta a los vasos sanguíneos de los riñones, el corazón y el cerebro, aumentando la incidencia de enfermedades coronarias renales y cardíacas y de accidentes cerebrovasculares. La hipertensión ha sido denominada el «asesino silencioso» porque suele afectar a los órganos diana (riñón, corazón, cerebro, ojos) antes de la aparición de los síntomas clínicos.
2. Etiología y clasificación de la hipertensión
La hipertensión se clasifica en hipertensión primaria o esencial (sin causa orgánica) e hipertensión secundaria (tiene una causa orgánica bien establecida).
2.1. Hipertensión arterial. Hipertensión primaria o esencial (sin causa orgánica)
La hipertensión primaria es el término utilizado para la PA media o alta durante mucho tiempo (crónica) sin una causa conocida, que es una forma muy común de hipertensión, que comprende alrededor del 90-95% de todos los pacientes con hipertensión .
2.2. Hipertensión secundaria
Hipertensión con una causa orgánica, bien establecida las siguientes:(i)renal (parénquima o vascular renal) pielonefritis crónica, glomerulonefritis aguda y crónica, enfermedad renal poliquística, estenosis vascular renal o infarto renal, otras enfermedades renales graves (nefroesclerosis arteriolar), tumores secretores de renina;(ii)endocrina: anticonceptivos orales, hiperfunción suprarrenal (síndrome de Cushing, aldosteronismo primario, síndrome adrenogenital congénito o hereditario), feocromocitoma, mixedema, acromegalia, hiperfunción tiroidea y paratiroidea;(iii)neurológica: «síndrome diencefálico» psicógeno, disautonomía familiar (Riley-Day), polineuritis (porfiria aguda, intoxicación por plomo), aumento de la presión intracraneal;(iv)otros: coartación de la aorta, aumento del volumen intravascular (policitemia vera excesiva por transfusión), poliarteritis, hipercalcemia, fármacos (corticosteroides, ciclosporina), apnea del sueño, toxemia del embarazo, porfiria aguda intermitente.
3. Patogénesis de la hipertensión esencial
De los estudios familiares y epidemiológicos se desprende que la hipertensión es el resultado de una compleja interacción entre los factores genéticos y el medio ambiente . Se conocen al menos 50 factores que aumentan la presión arterial, entre los cuales los más importantes son:(i)la edad (más de 55 años para los hombres, más de 65 años para las mujeres);(ii)los antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares prematuras;(iii)el tabaquismo;(iv)el aumento del consumo de alcohol;(v)el sedentarismo;(vi)la dieta rica en colesterol;(vii)la coexistencia de otras enfermedades (diabetes, obesidad, dislipidemia).
4. Tratamiento de la hipertensión
Adoptar un estilo de vida saludable es fundamental para prevenir la hipertensión arterial. Los principales cambios en el estilo de vida que podrían conducir a una disminución de la presión arterial incluyen la reducción del peso corporal en los pacientes con sobrepeso u obesidad , la adopción de una dieta baja en sal y rica en potasio y calcio , el aumento de la actividad física , el consumo moderado de alcohol y el abandono del tabaco .
El tratamiento farmacológico de la hipertensión depende del estadio de la hipertensión, de las enfermedades asociadas y de los factores de riesgo presentes. Las recomendaciones se basan en la definición y clasificación de la hipertensión adoptada por The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in USA en 2003 y las conclusiones de la European Society of Hypertension-European Society of Cardiology (ESH-ESC) en 2013 . Determinan que la PA máxima fisiológica 130 mmHg sistólica y 85 mmHg para la diastólica, valores de PA de 139 mmHg sistólica, y 89 mmHg diastólica se sitúan en el límite superior de la normalidad. Las recomendaciones hacen hincapié en que la decisión de bajar la presión arterial en un paciente concreto no debe basarse únicamente en los valores de la PA, sino también en la evaluación del riesgo cardiovascular total de ese paciente (tabla 3). Los resultados del meta-análisis de Staessen et al. muestran que todas las clases de agentes antihipertensivos proporcionan una protección cardiovascular similar. Para prevenir el ictus y la insuficiencia cardíaca congestiva, temidas complicaciones de la hipertensión, los resultados de los ensayos publicados recientemente sugieren que algunas clases pueden lograr beneficios selectivos.
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| CKD: enfermedad renal crónica; CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; DO: daño orgánico; SCORE: Evaluación sistemática del riesgo coronario. aClase de recomendación. bNivel de evidencia. cReferencia(s) que apoyan los niveles de evidencia. |
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4.1. Evaluación del riesgo cardiovascular total
El informe del CES-ESH de junio de 2013 presenta el modelo SCORE de evaluación del riesgo cardiovascular total mediante gráficos y el sitio interactivo http://www.heartscore.org. Los gráficos deben interpretarse teniendo en cuenta los conocimientos y la experiencia del médico . El riesgo puede ser mayor que el indicado en los gráficos en lo siguiente:(1)sujetos sedentarios y con obesidad central; el aumento del riesgo relativo asociado al sobrepeso es mayor en los sujetos más jóvenes que en los de mayor edad;(2)individuos socialmente desfavorecidos y pertenecientes a minorías étnicas;(3)sujetos con glucosa en ayunas elevada y/o una prueba de tolerancia a la glucosa anormal, que no cumplen los criterios diagnósticos de diabetes;(4)individuos con aumento de triglicéridos, fibrinógeno, apolipoproteína B, niveles de lipoproteínas y proteína C reactiva de alta sensibilidad;(5)individuos con antecedentes familiares de ECV prematura (antes de los 55 años en los hombres y de los 65 en las mujeres).
Tres causas importantes de la hipertensión primaria son la sobrecarga de sal/volumen, la activación del sistema reninangiotensina-aldosterona (SRAA) y la activación del sistema nervioso simpático (Tabla 4) .
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La sobrecarga de sal (cloruro sódico)/sobrecarga de volumen es una de las causas comunes de hipertensión. La hipertensión esencial se ha asociado con la ingesta elevada de sodio en una variedad de modelos científicos, estudios clínicos y ensayos, y está certificado que la disminución de la ingesta de sodio mejora este efecto . La ingesta elevada de sodio aumenta la presión arterial al ampliar el volumen intravascular y puede tener efectos neurohormonales directos sobre el sistema cardiovascular . Los diuréticos tiazídicos están indicados por el JNC 7 como tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes con hipertensión, ya sea solos o en combinación con otra clase de agentes antihipertensivos.
El eje hormonal «Sistema Renina Angiotensina Aldosterona» (RAAS) también contribuye a la hipertensión en muchos pacientes . La renina, una hormona sintetizada y liberada por el riñón en respuesta a la disminución del volumen intravascular y a la hiperpotasemia, promueve la conversión del angiotensinógeno (producido por el hígado) en angiotensina I, que es convertida en angiotensina II por la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en el pulmón. Uno de los mecanismos de aumento de la presión arterial por la angiotensina II es el incremento de la reabsorción renal de sodio, que produce vasoconstricción y activa el sistema nervioso simpático. Pero la angiotensina II también aumenta la producción y secreción de aldosterona de la corteza suprarrenal, y la aldosterona aumenta la reabsorción renal de sodio . Por lo tanto, el sistema RAAS aumenta la presión arterial a través del aumento de la reabsorción renal de sodio (que conduce a la expansión del volumen intravascular) y la vasoconstricción.
Hay varias clases de medicamentos que se utilizan para bloquear varios componentes de la vía del SRAA, como los β-bloqueantes como propranolol, carvedilol y metoprolol (disminuyen la liberación de renina renal), el inhibidor directo de la renina aliskiren (se une a la renina y, por lo tanto, impide la conversión del angiotensinógeno en angiotensina I), los inhibidores de la ECA (bloquean la ECA e impiden la conversión de angiotensina I en angiotensina II), bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (impiden que la angiotensina II se una a su receptor, disminuyendo la vasoconstricción y la reabsorción renal de sodio), bloqueadores de los receptores de la aldosterona (como la espironolactona y la eplerenona) y otros medicamentos como la amilorida (disminuyen los efectos de la reabsorción renal de sodio mediada por la aldosterona) .
La activación del sistema nervioso simpático (SNS) también contribuye al desarrollo, mantenimiento y progresión de la hipertensión. Se han desarrollado terapias dirigidas al SNS central, periférico y renal para mejorar el control de la presión arterial: Bloqueadores periféricos de los receptores α1 (como la terazosina y la tamsulosina), clonidina, agonista central α2, y β-bloqueantes, vasodilatadores como el minoxidil, los nitratos y la hidralazina .
5. Manifestaciones orales causadas por los efectos adversos de los fármacos antihipertensivos
5.1. Xerostomía
Muchos medicamentos antihipertensivos como los IECA, los diuréticos tiazídicos, los diuréticos de asa y la clonidina se asocian a xerostomía . Su probabilidad aumenta con el número de medicamentos concomitantes. La xerostomía tiene muchas consecuencias, como caries, dificultad para masticar, tragar y hablar, candidiasis y síndrome de ardor oral. A veces la sensación es transitoria y la función salival es ajustada por el propio paciente. Hay situaciones en las que se requiere cambiar la medicación antihipertensiva. A menudo es necesario tratar la xerostomía directamente con agentes parasimpaticomiméticos como la pilocarpina o la cevimelina. Otras recomendaciones son beber agua con frecuencia, tomar caramelos sin azúcar, reducir el consumo de café y evitar los enjuagues bucales que contengan alcohol. Para reducir el riesgo de caries se recomiendan las aplicaciones tópicas de flúor, sobre todo en forma de geles con altas concentraciones aplicados con cepillo o cubetas.
5.2. Hiperplasia gingival
Puede ser causada por los bloqueadores de los canales de calcio, con una incidencia que oscila entre el 6 y el 83% . La mayoría de los casos se asocian a nifedipino. El efecto podría estar relacionado con la dosis. La hiperplasia gingival se manifiesta con dolor, sangrado gingival y dificultad para la masticación. Una buena higiene bucal reduce en gran medida su incidencia. Cambiando la medicación antihipertensiva se puede revertir la hiperplasia.
5.3. Reacción liquenoide
Muchos antihipertensivos (diuréticos tiazídicos, metildopa, propranolol, captopril, furosemida, espironolactona y labetalol) se asocian a reacciones liquenoides orales . Las formas clínicas difieren mucho del liquen plano propiamente dicho. La forma más fácil de tratarlo es cambiar la medicación antihipertensiva, y las reacciones liquenoides se resuelven tras la interrupción del fármaco responsable. Si no se ha podido cambiar la medicación, las reacciones liquenoides se tratan con corticoides tópicos.
5.4. Otros efectos indeseables
Los inhibidores de la ECA se asocian con tos y pérdida del gusto (ageusia) o alteración del gusto (disgeusia). También se ha notificado disgeusia con el uso de otros antihipertensivos, como β-bloqueantes, acetazolamida y diltiazem. Se ha postulado que la disgeusia puede ser el resultado de un mecanismo que afecta al manejo salival de iones metálicos como el magnesio.
6. Interacciones farmacológicas entre los antihipertensivos y los fármacos utilizados en odontología
La mayoría de los fármacos antihipertensivos tienen interacciones farmacológicas con los LA (anestésicos locales) y los analgésicos.(i)La interacción de la LA con los betabloqueantes no selectivos puede aumentar la toxicidad de la LA.(ii)Los efectos cardiovasculares de la epinefrina utilizada durante los procedimientos dentales pueden potenciarse con el uso de medicamentos como los betabloqueantes no selectivos (propranolol y nadolol). Las directrices recomiendan disminuir la dosis y aumentar el intervalo de tiempo entre las inyecciones de epinefrina.(iii)El uso prolongado de AINE puede antagonizar el efecto antihipertensivo de los diuréticos, betabloqueantes, alfabloqueantes, vasodilatadores e inhibidores de la ECA. Sin embargo, la administración a corto plazo tiene un efecto clínicamente significativo. Para evitar este efecto secundario pueden utilizarse otros analgésicos como el paracetamol.
El tratamiento odontológico en pacientes hipertensos requiere una atención especial, ya que cualquier procedimiento estresante puede aumentar la presión arterial y desencadenar complicaciones agudas como una parada cardíaca o un ictus.
El control del dolor y la ansiedad es muy importante en los pacientes con alto riesgo médico. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares tienen un alto riesgo de complicaciones debido a las catecolaminas endógenas (adrenalina y noradrenalina) liberadas por el dolor y el estrés. Estas catecolaminas pueden aumentar drásticamente la PA y el gasto cardíaco. Este efecto se reduce al controlar el dolor dental. Los anestésicos locales con epinefrina producen una anestesia más larga y eficaz que la AL simple, evitando así una respuesta exagerada al estrés . La AL con vasoconstrictor debe evitarse o utilizarse en dosis bajas en pacientes que toman betabloqueantes no selectivos o en pacientes con hipertensión no controlada. La dosis máxima recomendada de epinefrina en un paciente con riesgo cardíaco es de 0,04 mg, que equivale a la que contienen aproximadamente dos cartuchos de LA con 1 : 100000 de epinefrina o 4 cartuchos con 1 : 200000 de epinefrina . En pacientes con enfermedad grave puede ser útil medir la PA y la frecuencia cardíaca después de la inyección del anestésico. La administración lenta y la aspiración pueden prevenir reacciones indeseables.
Otras contraindicaciones del AL vasoconstrictor incluyen hipertensión severa no controlada, arritmias refractarias, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular con una edad inferior a 6 meses, angina inestable, injerto de derivación arterial coronaria de menos de 3 meses, insuficiencia cardíaca congestiva e hipertiroidismo no tratado .
Debido a las mayores concentraciones de epinefrina (casi 12 cartuchos estándar) en los cordones de retracción gingival utilizados para las impresiones protésicas y a su rápida captación en la circulación, está contraindicado el uso de epinefrina para el desalojo gingival en pacientes con enfermedades cardiovasculares.
7. Manejo del paciente hipertenso en el consultorio dental
La evaluación inicial de cada paciente con hipertensión debe incluir los antecedentes familiares detallados de enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades relacionadas, la historia de la hipertensión, los medicamentos, la duración y la historia del tratamiento antihipertensivo, la gravedad de la enfermedad y sus complicaciones . Antes de iniciar el tratamiento dental, el dentista tiene que evaluar la presencia de hipertensión, para determinar la presencia de enfermedad orgánica asociada y determinar los cambios de tratamiento dental necesarios.
Se debe prestar especial atención a la medición precisa de la PA en las mujeres embarazadas, ya que el embarazo puede alterar los valores de la PA del paciente, más del 10% de las mujeres embarazadas tienen hipertensión clínicamente relevante . La monitorización de la PA también es necesaria en pacientes diabéticos, pacientes con disfunción autónoma y pacientes de edad avanzada para los que la hipotensión ortostática es un gran problema . El odontólogo debe estar familiarizado con otras enfermedades tratadas con fármacos antihipertensivos (como atenolol, amlodipino y carteolol) como las cefaleas, el dolor regional, la insuficiencia renal, el glaucoma y la insuficiencia cardíaca congestiva.
8. Medición de la PA en el consultorio dental
Los pacientes con hipertensión tienen un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos en el consultorio dental. Por ello, la medición de la PA se realizará en la consulta dental a cada nuevo paciente, en cada visita. En los pacientes con enfermedades sistémicas crónicas, la medición de la PA se llevará a cabo durante las intervenciones dentales más complicadas como la cirugía oral, el tratamiento restaurador complicado con sesiones más largas, la colocación de implantes dentales y la cirugía periodontal.
La medición rutinaria de la PA puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y complicaciones agudas durante el tratamiento dental, especialmente cuando se requiere sedación consciente o anestesia general. La monitorización de la PA es vital para el tratamiento de emergencia de los pacientes que presentan efectos secundarios. La monitorización rutinaria de los pacientes con hipertensión conocida permite al dentista determinar si la PA está adecuadamente controlada.
Las mejores mediciones de la PA se obtenían con esfigmomanómetros de mercurio, que ya no están disponibles en la actualidad. Los esfigmomanómetros aneroides utilizados deben ser revisados cada 6 meses. Los aparatos electrónicos para medir la PA son sencillos de utilizar pero no son tan precisos como los aneroides.
Las directrices de la CES-ESH de 2013 y el JNC 7 de 2003 describen el método que deben utilizar los profesionales sanitarios para obtener mediciones de la presión arterial en el consultorio (Tabla 5) .
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Se debe utilizar un instrumento de presión arterial debidamente calibrado y validado. Los pacientes deben estar sentados en una silla con los pies en el suelo durante 5 minutos en una sala tranquila. Su brazo debe estar apoyado a la altura del corazón y debe utilizarse un manguito de presión arterial de tamaño adecuado (la vejiga del manguito rodea al menos el 80% del brazo). La medición precisa de la presión arterial es importante para evitar el sobrediagnóstico y el infradiagnóstico, así como el sobretratamiento y el infratratamiento de la hipertensión.
9. Hipertensión de bata blanca, efecto bata blanca e hipertensión enmascarada
La PA en la consulta suele ser más alta que la medida fuera de la consulta, lo que se ha atribuido a la respuesta de alerta, a la ansiedad y/o a una respuesta condicionada a la situación inusual . La hipertensión de bata blanca (HBC) se refiere a una presión arterial persistentemente elevada en la oficina en presencia de una presión arterial normal fuera de la oficina . La HCH es diferente del efecto de bata blanca (ECB), que se refiere a una presión arterial elevada en el consultorio pero en la que la hipertensión puede o no estar presente fuera del consultorio. La hipertensión enmascarada se refiere a cuando un paciente tiene una presión arterial normal en la consulta pero tiene hipertensión fuera de ella (Tabla 6). La HCH, la HCE y la hipertensión enmascarada pueden diagnosticarse mediante diversos métodos, como la monitorización de la presión arterial en el domicilio y la monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas. La HCH y la hipertensión enmascarada son importantes para que los médicos las reconozcan. Es controvertido si la HCM se asocia a un mayor riesgo cardiovascular, pero los pacientes con hipertensión enmascarada tienen un mayor riesgo cardiovascular. La prevalencia de la HCM durante las visitas al médico es de aproximadamente el 20%. No se ha establecido la prevalencia de la HCH en el marco de las visitas a la consulta del dentista. Las directrices de la ESC-ESH recomiendan que los términos «hipertensión de bata blanca» e «hipertensión enmascarada» se reserven para definir a los individuos no tratados .
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La medición rutinaria de los valores de la presión arterial en la consulta es la siguiente:(i)medición y registro de la TA en la primera visita,(ii)medición y registro de la TA en la revisión(a)cada dos años para los pacientes con PA < 120/80 mmHg;(b)cada año para los pacientes con PA 120-139/80-89 mmHg;(c)cada visita para los pacientes con PA > 140/90 mmHg;(d)cada visita para los pacientes con enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus o enfermedad renal con PA > 135/85 mmHg;(e)cada visita para los pacientes con hipertensión establecida.
10. Resumen
La hipertensión es la enfermedad más comúnmente diagnosticada en todo el mundo y se asocia con un mayor riesgo cardiovascular y mortalidad. Muchos pacientes con hipertensión tienen la enfermedad descontrolada. El dentista tiene un papel importante en el cribado de la hipertensión no diagnosticada e infratratada, lo que puede conducir a un mejor control y tratamiento. En general, se recomienda evitar los procedimientos dentales de urgencia en pacientes con una presión arterial superior a 180/110 mmHg. Debido a la alta prevalencia de la enfermedad y el uso de medicamentos para la hipertensión, los dentistas deben ser conscientes de los efectos secundarios orales de los medicamentos antihipertensivos. Además, los dentistas deben considerar el manejo de las interacciones farmacológicas de los antihipertensivos con los medicamentos que se utilizan habitualmente durante las visitas al dentista.